تويت
رثويه (حمي)
Rheumatic fever - Le rhumatisme articulaire aigu
الرثوية (الحمى -)
الحمى الرثوية rheumatic fever أو الرثية المفصلية الحادة مرض يصيب أجهزة عديدة في جسم الإنسان، وهي من المضاعفات غير المقيحة لالتهاب البلعوم بالمكورات العقدية الحالة للدم زمرة streptococcus hemoliticus A. ويماشي انتشارها انتشار الخمج بالعقديات في المجتمع، وكان قد تراجع حدوثها كثيراً في البلدان الصناعية في الستينات والسبعينات من القرن الماضي، لكن حوادثها عادت في أواخر الثمانينات، أما في الدول النامية فلم يحدث مثل ذلك التراجع وبقي الانتشار على حاله.
السببيات
العقديات الحالة للزمرة β- الدموية hemolytic streptococcus group A هي المسبب المباشر للحمى الرثوية ولكن الآلية غير مفسرة تماماً. وتختلف زمر العقديات في قدرتها على إحداث الحمى الرثوية، إذ إن منها ما لا يحدث الحمى الرثوية في أشخاص ذوي استعداد في حين تؤدي زمر أخرى متزامنة في انتشارها إلى معاودة الإصابة بالحمى الرثوية في الزمرة البشرية ذاتها بنسبة 20 إلى 50% من المصابين بالتهاب البلعوم، حتى إن بعض هذه الزمر استفرد بتواتر أكثر في المصابين بالحمى الرثوية (مثل الأنماط Types,1,3,5,6,18,24). ولكن بما أنه من المتعذر معرفة الزمر في أثناء تشخيص الإصابة بالتهاب البلعوم العقدي لذا يفترض السريريون أن الزمر العقدية A كلها يمكن أن تسبب الحمى الرثوية وتجب بالتالي معالجتها على هذا الأساس.
الوبائيات
ترتبط وبائيات الحمى الرثوية على نحو أساسي بانتشار التهاب البلعوم بالعقديات الأكثر حدوثاً بين 5 إلى 15 سنة من العمر، بالرغم من إمكان حدوثها بأعمار أكبر في المجتمعات المحرومة اجتماعياً والفقيرة، وكذلك حيث يكثر الاكتظاظ السكاني كما هو الأمر في المعسكرات. وتزداد الإصابات في الخريف والشتاء وأول الربيع، بـ 3% من المصابين بالتهاب بلعوم مقيح بالعقديات.
لا يسبب الخمج الجلدي بالعقديات Aالحمى الرثوية ولكن الإصابة البلعومية أو الجلدية بها قد تسبب التهاب الكبد والكلية الحاد التالي للعقديات. والسبب في هذا الاختلاف غير معروف.
يعتمد خطر الإصابة بالحمى الرثوية في أثناء انتشار الخمج بالمكورات العقدية على عدد المصابين الذين لم يعالجوا، أو عدد المعالجين معالجة ناقصة، كما يعتمد على نوع الزمر المنتشرة، وعلى عوامل خاصة في الإنسان الثوي (المضيف) إذ إن كثيراً من الأطفال هم بالواقع حملة للعقديات A في جهازهم التنفسي العلوي، وهم أقل بكثير إصابة بالحمى الرثوية إضافة إلى أنهم لا ينشرون هذا الخمج لبقية أفراد العائلة أو لرفاقهم في المدرسة.
الإمراض
ما زالت الآلية الإمراضية التي تحدث فيها الحمى الرثوية، غامضة على الرغم من ازدياد المعارف الطبية عن المكورات العقدية وارتكاسات جسم الإنسان تجاهها، وهناك نظريتان تفسران تلك الآلية:
تقول الأولى بوجود تأثير سمي لذيفان خارج خلوي عقدي يصيب أعضاء مستهدفة كالعضلة القلبية والغشاء المفصلي والدماغ. في حين تقول الثانية بوجود ارتكاس مناعي شاذ في الثوي الإنساني المصاب، ويعود سبب العجز عن تأكيد أي من النظريتين إلى عدم وجود نموذج حيواني ملائم للتجربة. والنظرية الثانية هي الأكثر قبولاً وتقول بوجود ارتكاس غير طبيعي عند بعض الأشخاص تجاه مركب غير موضح من المكورات العقدية مؤدياً إلى تشكل أضداد تؤدي للأذية السريرية. ومما يدعم الآلية المناعية للأذيات النسجية وجود زمن يفصل بين الخمج العقدي وتظاهرات المرض السريرية، ومن المعروف أن العقديات A تولد الكثير من المستضدات الجسمية وخارج الخلوية، قادرة على إحداث ارتكاس مناعي إضافة إلى وجود استعداد خاص عند بعض المصابين، كذلك تستند نظرية الارتكاس غير الطبيعي إلى الارتكاس المتصالب بين بروتين العقديات M والأنسجة البشرية. فالبروتين العقدي M هو عنصر الفوعة التي تقاوم البلعمة ويحتوي على تسلسل في بعض الحموض الأمينية يشبه ما هو موجود في بعض الأنسجة الإنسانية، مما يجعل هذه الأنسجة عرضة لارتكاس مناعي شاذ يقع بينها وبين الأضداد التي يصنعها الجسم تجاه البروتين M بحسب اعتقاد أصحاب هذه النظرية.
التظاهرات السريرية
- التهاب العضلة القلبية: وهو من النوع الشامل pancarditis الذي يصيب كل طبقات القلب. والقلب هو العضو الوحيد الذي يصاب بأذية دائمة في الحمى الرثوية. ويحدث في40 إلى 80% من المرضى ويتجلى سريرياً بإصابة الدسام (الصمام) valvule التاجي في أكثر الأحيان، أو بإصابة الدسامين التاجي والأبهري معاً إذ نادراً ما تكون الإصابة الأبهرية معزولة، وتتجلى الإصابة الحادة بالقصور insufficiency الدسامي، في حين تؤدي الإصابة المزمنة إلى تندب الدسام وتضيقه stenosis أو حتى تكلسه، وغالباً ما تكون الإصابة مزيجاً من القصور والتضيق.
تتجلى الإصابات الأخرى بالتهاب التامور pericardium أو الانصباب التاموري أو اضطرابات النظم.
قد يكون التهاب العضلة القلبية خفيفاً أو شديداً يؤدي إلى قصور قلب مستعصي.
- التهاب المفاصل: وهو التهاب حاد متنقل يصيب المفاصل الكبيرة كالمرفق والركبة والرسغ والكاحل، يتجلى بالألم الشديد والاحمرار والانتباج والسخونة في المفصل المصاب، الخلايا في السائل المفصلي مرتفعة ومن نوع المعتدلات من دون موجودات أخرى مميزة. تشفى الإصابة المفصلية من دون عقابيل، وتزول الأعراض بسرعة بعد 12 إلى 24 ساعة من المعالجة بمضادات الالتهاب وإذا لم تطبق المعالجة يزول الالتهاب بعد أسبوع أو أكثر. وفي الكثير من المرضى بسبب المعالجة الباكرة لا تظهر الطبيعة المتنقلة لالتهاب المفاصل مما يشوش التشخيص.
- داء الرقص chorea: داء رقص سيدنهام مميز للحمى الرثوية وهو يأتي متأخراً عن باقي التظاهرات، بحركات كنعية رقصية choreoathetoid تبدأ خلسة بعد أشهر من الخمج بالمكورات العقدية، يصعب كشفها في البدء، ولكن التحري الدقيق مع الأهل والمدرسة يدل على وجود ضعف حركي عادة، كما يدل عليها التراجع الواضح في الكتابة. ويمكن للرقص أن يصيب الأطراف الأربعة أو يكون وحيد الجانب. ويقدر حدوثه في10% من مرضى الحمى الرثوية، وكثيراًُ ما يكون التظاهرة الوحيدة لها. وهو يزول عادةً بعد عدة أسابيع أو عدة أشهر.
- الحمامى الهامشية marginatum erythema: وهي من تظاهرات الحمى الرثوية المميزة، إلا أنها قد لا تلفت النظر أو تكون صعبة التشخيص لأن حدوثها قليل جداً، تتألف في بدئها من عدة حمامات وردية. مبعثرة على الجزع ثم بالتدريج يبدأ الاحمرار بالزوال من منتصفها ويميل بعضها للاتصال مع بعض مما يعطيها منظر آفة زاحفة. الحمامى هذه غير حاكة، ومصيرها إلى الزوال. وغالباً ما تظهر في المصابين بالتهاب عضلة قلبية مزمن.
- العقيدات تحت الجلد: قليلة الحدوث وأكثر ما تشاهد في المصابين بالتهاب عضلة قلبية شديد. وهي بحجم حبة البازيلاء، ثابتة وغير ممرضة، ولا يوجد فيها التهاب. تتوضع على السطوح الباسطة المفصلية في الركبتين أو المرفقين والعمود الفقري.
التظاهرات الصغرى
وهي أقل نوعية ولكنها ضرورية للتشخيص وتضم الحرارة غير الشديدة وألماً مفصلياً من دون التهاب.
التشخيص
ما زالت معايير جونز Johns السريرية هي الأساس في التشخيص فهناك المعايير الكبرى والمعايير الصغرى ويعتمد التشخيص على وجود معيارين كبيرين أو معيار كبير إضافة إلى معيارين صغيرين وإلى إثبات وجود الخمج العقدي. وذلك بحسب الجدول.
ولأن داء الرقص هو العرض الوحيد في كثير من الحالات لذلك يعد وجوده مشخصاً للحمى الرثوية. أما ارتفاع سرعة التثفل erythrocyte sedimentation rate(ESR) وC reactive protein (CRP) فيبقيان هكذا مدة قد تمتد أشهراً، وهي تعتمد من قبل بعض السريريين كدليل على سير المرض وتأثره بالمعالجة بمضادات الالتهاب. كما يفيد تخطيط الصدى (الإيكو) في إثبات الإصابة القلبية.
إثبات الخمج العقدي
وهو عنصر هام من معايير جونز ويكون بزرع مسحة من البلعوم أو ارتفاع أضداد العقديات A في المصل، ولا يمكن الجزم بتشخيص الحمى الرثوية من دون ذلك.
وترتفع الأضداد كلها بعد الخمج بنسب مختلفة (كأضداد الحالة العقدية O (الستربتوليزين O في 80% من الحالات).
ويمكن في 3 حالات تشخيص الحمى الرثوية من دون الشروط التقليدية:
ـ داء الرقص بغياب أي مسبب آخر وحتى من دون شرط إثبات خمج عقدي.
ـ التهاب العضلة القلبية الخفي المزمن من دون سبب مفسر وحتى بدون شرط إثبات عقدي.
ـ معاودة أو نكس الحمى الرثوية في مريض مشخص له سابقاً التهاب عضلة قلبية رثوي أو حمى رثوية، يكفي في مثل هذه الحالات وجود معيار كبير واحد أو ظهور حرارة وآلام مفصلية أو ارتفاع في ارتكاسات الطور الحاد لتشخيص الحمى الرثوية ولكن شريطة إثبات وجود خمج عقدي.
الموجودات المخبرية
لا يوجد فحص مخبري خاص يثبت وجود الحمى الرثوية. أما تحري أضداد العقديات فإن أكثرها استعمالاً هو أضداد الحالة العقدية O الستربتوليزين (O) (ASO) ويليها أضداد الستربتوناداز (DB) (deoxyribonuclease) streptonadase وأضداد الهيالورونيداز (AH) hyaloronidase.
يصل الستربتوليزين O إلى ذروته خلال 3 إلى 6 أسابيع من الخمج العقدي وارتفاعه المتزايد في نموذجي البدء والنقاهة أكثر تأكيداً. في حين يصل مستوى الستربتوناداز إلى ذروته بين 6 إلى 8 أسابيع. يرتفع مقدار سرعة التثفل و(CRP).
أما تخطيط كهربائية القلب فيظهر تطاول PR الدال على حصار درجة أولى، وفي الحالات المتقدمة تلاحظ موجودات تدل على الضخامات اليسرى. كما تظهر صورة الصدر ضخامة العضلة القلبية حين وجودها.
أما تخطيط الصدى (الإيكو) فيكشف الإصابات الدسامية، كما يكشف تخطيط الصدى دوبلر ثنائي البعد الإصابات ما تحت السريرية في مرضى لم تثبت إصابتهم بالتهاب العضلة القلبية في بدء الهجمة الرثوية.
التشخيص التفريقي
قد تلتبس الحمى الرثوية مع التهاب المفاصل الرثياني[ر] أو غيره من أمراض الغراء. كما يجب أن نميزها عن التهاب الشغاف الخمجي وبخاصة في الحمى الرثوية المعاودة لأن غالبية المرضى يتناولون أدوية وقائية تمنع غالباً إيجابية زرع الدم.
المضاعفات
تنحصر في الإصابة الدسامية التاجية والأبهرية الشديدة مفضية إلى فرط توتر رئوي.
المعالجة
وتشمل معالجة الخمج العقدي ومعالجة التهاب المفاصل والتهاب العضلة القلبية بأن واحد.
يعالج الخمج العقدي بالبنسلين أو غيره عن طريق الفم لعشرة أيام كاملة. أو بجرعة واحدة من البنسلين المديد 1200000 وحدة ويفضل بعضهم عدم استعمال الجرعة العضلية لأنها تحدث ارتفاعاً في سرعة التثفل وهي المشعر الذي يتبعونه في متابعة استجابة الفعالية الرثوية للمعالجة.
إن إعطاء الساليسيلات يزيل الأعراض المفصلية في 12 إلى 24 ساعة ويفضل عدم البدء بها حتى تكتمل الصورة السريرية اللازمة لتشخيص الحمى الرثوية. ونادراً ما تستعمل الستيروئيدات لمعالجة التهاب المفاصل. ولا توجد دراسات توضح دور مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى.
ويعالج التهاب العضلة القلبية البسيط بالساليسيلات في حين تستعمل الستيروئيدات في الإصابة الشديدة والمترافقة بقصور القلب، إذ إنها تحسن وضع المريض سريرياً، على أنه لا يوجد دليل يثبت أن استعمال الساليسيلات أو الستيروئيدات يقي من الإصابة القلبية المستقبلية.
أما الستيروئيدات فتعطى ثم تنقص مقاديرها بالتدريج تبعاً للتحسن السريري والمخبري، وفي الأسبوعين الأخيرين تضاف الساليسيلات ويستمر بها 3 إلى 4 أسابيع (لمنع الردة الرثوية).
يعالج قصور القلب الاحتقاني بالمدرات والديجتال بمقادير صغيرة والراحة في السرير حتى عودة سرعة التثفل للطبيعي. أما داء الرقص فيعالج بالفينوباربيتال أو الكلوربرومازين كما ثبتت فائدة الهالوبريدول ولكن أعراضه الجانبية قد تكون شديدة.
لا توجد معالجة خاصة للحمامى الهامشية ولا للعقيدات تحت الجلد.
الوقاية
إن معالجة الخمج بالمكورات العقدية A والوقاية منه يمكن أن يمنعا حدوث الحمى الرثوية.
- الوقاية الأولية: تعني معالجة الخمج العقدي في الطرق التنفسية العليا لمنع حدوث الهجمة الرثوية البدئية، فالبدء بالصادات خلال الأسبوع الأول من التهاب البلعوم يمكن أن يمنع حدوث الحمى الرثوية، شريطة أن تكون المعالجة كاملة.
- الوقاية الثانوية: وتعني منع حدوث استعمار أو إصابة بالعقديات للطرق التنفسية العلوية عند مريض مصاب سابقاً بالحمى الرثوية. فالمرضى الذين يتناولون الصادات باستمرار أو الذين لم يحدث لديهم خمج عقدي لم تعاودهم الحمى الرثوية.
يستعمل في الوقاية الثانوية البنسلين G المديد عضلياً كل 3 أسابيع أو البنسلين عن طريق الفم بشكل مستمر، أو أحد مركبات السلفا يومياً أو الاريثرومايسين.
أما استمرار المعالجة فمختلف عليه إذ يعتقد بعضهم أن خمس سنوات كافية لأن معاودة الحمى الرثوية بعد خمس سنوات قليلة الحدوث، فيستمر بالمعالجة خمس سنوات أو حتى عمر 21 سنة. في حين يستعمل آخرون هذه المعالجة على الأقل 10 سنوات أو حتى يبلغ المريض الأربعين من عمره إذا كانت إصابته دسامية ولديه استعداد لاكتساب الخمج بالمكورات العقدية. لا يوجد لقاح مضاد للعقديات حتى اليوم.
برنار خازم
Rheumatic fever - Le rhumatisme articulaire aigu
الرثوية (الحمى -)
الحمى الرثوية rheumatic fever أو الرثية المفصلية الحادة مرض يصيب أجهزة عديدة في جسم الإنسان، وهي من المضاعفات غير المقيحة لالتهاب البلعوم بالمكورات العقدية الحالة للدم زمرة streptococcus hemoliticus A. ويماشي انتشارها انتشار الخمج بالعقديات في المجتمع، وكان قد تراجع حدوثها كثيراً في البلدان الصناعية في الستينات والسبعينات من القرن الماضي، لكن حوادثها عادت في أواخر الثمانينات، أما في الدول النامية فلم يحدث مثل ذلك التراجع وبقي الانتشار على حاله.
السببيات
العقديات الحالة للزمرة β- الدموية hemolytic streptococcus group A هي المسبب المباشر للحمى الرثوية ولكن الآلية غير مفسرة تماماً. وتختلف زمر العقديات في قدرتها على إحداث الحمى الرثوية، إذ إن منها ما لا يحدث الحمى الرثوية في أشخاص ذوي استعداد في حين تؤدي زمر أخرى متزامنة في انتشارها إلى معاودة الإصابة بالحمى الرثوية في الزمرة البشرية ذاتها بنسبة 20 إلى 50% من المصابين بالتهاب البلعوم، حتى إن بعض هذه الزمر استفرد بتواتر أكثر في المصابين بالحمى الرثوية (مثل الأنماط Types,1,3,5,6,18,24). ولكن بما أنه من المتعذر معرفة الزمر في أثناء تشخيص الإصابة بالتهاب البلعوم العقدي لذا يفترض السريريون أن الزمر العقدية A كلها يمكن أن تسبب الحمى الرثوية وتجب بالتالي معالجتها على هذا الأساس.
الوبائيات
ترتبط وبائيات الحمى الرثوية على نحو أساسي بانتشار التهاب البلعوم بالعقديات الأكثر حدوثاً بين 5 إلى 15 سنة من العمر، بالرغم من إمكان حدوثها بأعمار أكبر في المجتمعات المحرومة اجتماعياً والفقيرة، وكذلك حيث يكثر الاكتظاظ السكاني كما هو الأمر في المعسكرات. وتزداد الإصابات في الخريف والشتاء وأول الربيع، بـ 3% من المصابين بالتهاب بلعوم مقيح بالعقديات.
لا يسبب الخمج الجلدي بالعقديات Aالحمى الرثوية ولكن الإصابة البلعومية أو الجلدية بها قد تسبب التهاب الكبد والكلية الحاد التالي للعقديات. والسبب في هذا الاختلاف غير معروف.
يعتمد خطر الإصابة بالحمى الرثوية في أثناء انتشار الخمج بالمكورات العقدية على عدد المصابين الذين لم يعالجوا، أو عدد المعالجين معالجة ناقصة، كما يعتمد على نوع الزمر المنتشرة، وعلى عوامل خاصة في الإنسان الثوي (المضيف) إذ إن كثيراً من الأطفال هم بالواقع حملة للعقديات A في جهازهم التنفسي العلوي، وهم أقل بكثير إصابة بالحمى الرثوية إضافة إلى أنهم لا ينشرون هذا الخمج لبقية أفراد العائلة أو لرفاقهم في المدرسة.
الإمراض
ما زالت الآلية الإمراضية التي تحدث فيها الحمى الرثوية، غامضة على الرغم من ازدياد المعارف الطبية عن المكورات العقدية وارتكاسات جسم الإنسان تجاهها، وهناك نظريتان تفسران تلك الآلية:
تقول الأولى بوجود تأثير سمي لذيفان خارج خلوي عقدي يصيب أعضاء مستهدفة كالعضلة القلبية والغشاء المفصلي والدماغ. في حين تقول الثانية بوجود ارتكاس مناعي شاذ في الثوي الإنساني المصاب، ويعود سبب العجز عن تأكيد أي من النظريتين إلى عدم وجود نموذج حيواني ملائم للتجربة. والنظرية الثانية هي الأكثر قبولاً وتقول بوجود ارتكاس غير طبيعي عند بعض الأشخاص تجاه مركب غير موضح من المكورات العقدية مؤدياً إلى تشكل أضداد تؤدي للأذية السريرية. ومما يدعم الآلية المناعية للأذيات النسجية وجود زمن يفصل بين الخمج العقدي وتظاهرات المرض السريرية، ومن المعروف أن العقديات A تولد الكثير من المستضدات الجسمية وخارج الخلوية، قادرة على إحداث ارتكاس مناعي إضافة إلى وجود استعداد خاص عند بعض المصابين، كذلك تستند نظرية الارتكاس غير الطبيعي إلى الارتكاس المتصالب بين بروتين العقديات M والأنسجة البشرية. فالبروتين العقدي M هو عنصر الفوعة التي تقاوم البلعمة ويحتوي على تسلسل في بعض الحموض الأمينية يشبه ما هو موجود في بعض الأنسجة الإنسانية، مما يجعل هذه الأنسجة عرضة لارتكاس مناعي شاذ يقع بينها وبين الأضداد التي يصنعها الجسم تجاه البروتين M بحسب اعتقاد أصحاب هذه النظرية.
التظاهرات السريرية
- التهاب العضلة القلبية: وهو من النوع الشامل pancarditis الذي يصيب كل طبقات القلب. والقلب هو العضو الوحيد الذي يصاب بأذية دائمة في الحمى الرثوية. ويحدث في40 إلى 80% من المرضى ويتجلى سريرياً بإصابة الدسام (الصمام) valvule التاجي في أكثر الأحيان، أو بإصابة الدسامين التاجي والأبهري معاً إذ نادراً ما تكون الإصابة الأبهرية معزولة، وتتجلى الإصابة الحادة بالقصور insufficiency الدسامي، في حين تؤدي الإصابة المزمنة إلى تندب الدسام وتضيقه stenosis أو حتى تكلسه، وغالباً ما تكون الإصابة مزيجاً من القصور والتضيق.
تتجلى الإصابات الأخرى بالتهاب التامور pericardium أو الانصباب التاموري أو اضطرابات النظم.
قد يكون التهاب العضلة القلبية خفيفاً أو شديداً يؤدي إلى قصور قلب مستعصي.
- التهاب المفاصل: وهو التهاب حاد متنقل يصيب المفاصل الكبيرة كالمرفق والركبة والرسغ والكاحل، يتجلى بالألم الشديد والاحمرار والانتباج والسخونة في المفصل المصاب، الخلايا في السائل المفصلي مرتفعة ومن نوع المعتدلات من دون موجودات أخرى مميزة. تشفى الإصابة المفصلية من دون عقابيل، وتزول الأعراض بسرعة بعد 12 إلى 24 ساعة من المعالجة بمضادات الالتهاب وإذا لم تطبق المعالجة يزول الالتهاب بعد أسبوع أو أكثر. وفي الكثير من المرضى بسبب المعالجة الباكرة لا تظهر الطبيعة المتنقلة لالتهاب المفاصل مما يشوش التشخيص.
- داء الرقص chorea: داء رقص سيدنهام مميز للحمى الرثوية وهو يأتي متأخراً عن باقي التظاهرات، بحركات كنعية رقصية choreoathetoid تبدأ خلسة بعد أشهر من الخمج بالمكورات العقدية، يصعب كشفها في البدء، ولكن التحري الدقيق مع الأهل والمدرسة يدل على وجود ضعف حركي عادة، كما يدل عليها التراجع الواضح في الكتابة. ويمكن للرقص أن يصيب الأطراف الأربعة أو يكون وحيد الجانب. ويقدر حدوثه في10% من مرضى الحمى الرثوية، وكثيراًُ ما يكون التظاهرة الوحيدة لها. وهو يزول عادةً بعد عدة أسابيع أو عدة أشهر.
- الحمامى الهامشية marginatum erythema: وهي من تظاهرات الحمى الرثوية المميزة، إلا أنها قد لا تلفت النظر أو تكون صعبة التشخيص لأن حدوثها قليل جداً، تتألف في بدئها من عدة حمامات وردية. مبعثرة على الجزع ثم بالتدريج يبدأ الاحمرار بالزوال من منتصفها ويميل بعضها للاتصال مع بعض مما يعطيها منظر آفة زاحفة. الحمامى هذه غير حاكة، ومصيرها إلى الزوال. وغالباً ما تظهر في المصابين بالتهاب عضلة قلبية مزمن.
- العقيدات تحت الجلد: قليلة الحدوث وأكثر ما تشاهد في المصابين بالتهاب عضلة قلبية شديد. وهي بحجم حبة البازيلاء، ثابتة وغير ممرضة، ولا يوجد فيها التهاب. تتوضع على السطوح الباسطة المفصلية في الركبتين أو المرفقين والعمود الفقري.
التظاهرات الصغرى
وهي أقل نوعية ولكنها ضرورية للتشخيص وتضم الحرارة غير الشديدة وألماً مفصلياً من دون التهاب.
التشخيص
| المعايير الكبرى | المعايير الصغرى |
| التهاب العضلة القلبية | الحرارة |
| التهاب المفاصل الكبيرة المتنقل | الألم المفصلي بغياب التهاب المفاصل |
| الحمامى الهامشية | ارتفاع سرعة التثفل وCRP |
| رقص سيدنهام | تطاول PR على التخطيط بغياب التهاب العضلة القلبية |
| العقيدات تحت الجلد | |
| + إثبات خمج عقدي سابق | |
ولأن داء الرقص هو العرض الوحيد في كثير من الحالات لذلك يعد وجوده مشخصاً للحمى الرثوية. أما ارتفاع سرعة التثفل erythrocyte sedimentation rate(ESR) وC reactive protein (CRP) فيبقيان هكذا مدة قد تمتد أشهراً، وهي تعتمد من قبل بعض السريريين كدليل على سير المرض وتأثره بالمعالجة بمضادات الالتهاب. كما يفيد تخطيط الصدى (الإيكو) في إثبات الإصابة القلبية.
إثبات الخمج العقدي
وهو عنصر هام من معايير جونز ويكون بزرع مسحة من البلعوم أو ارتفاع أضداد العقديات A في المصل، ولا يمكن الجزم بتشخيص الحمى الرثوية من دون ذلك.
وترتفع الأضداد كلها بعد الخمج بنسب مختلفة (كأضداد الحالة العقدية O (الستربتوليزين O في 80% من الحالات).
ويمكن في 3 حالات تشخيص الحمى الرثوية من دون الشروط التقليدية:
ـ داء الرقص بغياب أي مسبب آخر وحتى من دون شرط إثبات خمج عقدي.
ـ التهاب العضلة القلبية الخفي المزمن من دون سبب مفسر وحتى بدون شرط إثبات عقدي.
ـ معاودة أو نكس الحمى الرثوية في مريض مشخص له سابقاً التهاب عضلة قلبية رثوي أو حمى رثوية، يكفي في مثل هذه الحالات وجود معيار كبير واحد أو ظهور حرارة وآلام مفصلية أو ارتفاع في ارتكاسات الطور الحاد لتشخيص الحمى الرثوية ولكن شريطة إثبات وجود خمج عقدي.
الموجودات المخبرية
لا يوجد فحص مخبري خاص يثبت وجود الحمى الرثوية. أما تحري أضداد العقديات فإن أكثرها استعمالاً هو أضداد الحالة العقدية O الستربتوليزين (O) (ASO) ويليها أضداد الستربتوناداز (DB) (deoxyribonuclease) streptonadase وأضداد الهيالورونيداز (AH) hyaloronidase.
يصل الستربتوليزين O إلى ذروته خلال 3 إلى 6 أسابيع من الخمج العقدي وارتفاعه المتزايد في نموذجي البدء والنقاهة أكثر تأكيداً. في حين يصل مستوى الستربتوناداز إلى ذروته بين 6 إلى 8 أسابيع. يرتفع مقدار سرعة التثفل و(CRP).
أما تخطيط كهربائية القلب فيظهر تطاول PR الدال على حصار درجة أولى، وفي الحالات المتقدمة تلاحظ موجودات تدل على الضخامات اليسرى. كما تظهر صورة الصدر ضخامة العضلة القلبية حين وجودها.
أما تخطيط الصدى (الإيكو) فيكشف الإصابات الدسامية، كما يكشف تخطيط الصدى دوبلر ثنائي البعد الإصابات ما تحت السريرية في مرضى لم تثبت إصابتهم بالتهاب العضلة القلبية في بدء الهجمة الرثوية.
التشخيص التفريقي
قد تلتبس الحمى الرثوية مع التهاب المفاصل الرثياني[ر] أو غيره من أمراض الغراء. كما يجب أن نميزها عن التهاب الشغاف الخمجي وبخاصة في الحمى الرثوية المعاودة لأن غالبية المرضى يتناولون أدوية وقائية تمنع غالباً إيجابية زرع الدم.
المضاعفات
تنحصر في الإصابة الدسامية التاجية والأبهرية الشديدة مفضية إلى فرط توتر رئوي.
المعالجة
وتشمل معالجة الخمج العقدي ومعالجة التهاب المفاصل والتهاب العضلة القلبية بأن واحد.
يعالج الخمج العقدي بالبنسلين أو غيره عن طريق الفم لعشرة أيام كاملة. أو بجرعة واحدة من البنسلين المديد 1200000 وحدة ويفضل بعضهم عدم استعمال الجرعة العضلية لأنها تحدث ارتفاعاً في سرعة التثفل وهي المشعر الذي يتبعونه في متابعة استجابة الفعالية الرثوية للمعالجة.
إن إعطاء الساليسيلات يزيل الأعراض المفصلية في 12 إلى 24 ساعة ويفضل عدم البدء بها حتى تكتمل الصورة السريرية اللازمة لتشخيص الحمى الرثوية. ونادراً ما تستعمل الستيروئيدات لمعالجة التهاب المفاصل. ولا توجد دراسات توضح دور مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى.
ويعالج التهاب العضلة القلبية البسيط بالساليسيلات في حين تستعمل الستيروئيدات في الإصابة الشديدة والمترافقة بقصور القلب، إذ إنها تحسن وضع المريض سريرياً، على أنه لا يوجد دليل يثبت أن استعمال الساليسيلات أو الستيروئيدات يقي من الإصابة القلبية المستقبلية.
أما الستيروئيدات فتعطى ثم تنقص مقاديرها بالتدريج تبعاً للتحسن السريري والمخبري، وفي الأسبوعين الأخيرين تضاف الساليسيلات ويستمر بها 3 إلى 4 أسابيع (لمنع الردة الرثوية).
يعالج قصور القلب الاحتقاني بالمدرات والديجتال بمقادير صغيرة والراحة في السرير حتى عودة سرعة التثفل للطبيعي. أما داء الرقص فيعالج بالفينوباربيتال أو الكلوربرومازين كما ثبتت فائدة الهالوبريدول ولكن أعراضه الجانبية قد تكون شديدة.
لا توجد معالجة خاصة للحمامى الهامشية ولا للعقيدات تحت الجلد.
الوقاية
إن معالجة الخمج بالمكورات العقدية A والوقاية منه يمكن أن يمنعا حدوث الحمى الرثوية.
- الوقاية الأولية: تعني معالجة الخمج العقدي في الطرق التنفسية العليا لمنع حدوث الهجمة الرثوية البدئية، فالبدء بالصادات خلال الأسبوع الأول من التهاب البلعوم يمكن أن يمنع حدوث الحمى الرثوية، شريطة أن تكون المعالجة كاملة.
- الوقاية الثانوية: وتعني منع حدوث استعمار أو إصابة بالعقديات للطرق التنفسية العلوية عند مريض مصاب سابقاً بالحمى الرثوية. فالمرضى الذين يتناولون الصادات باستمرار أو الذين لم يحدث لديهم خمج عقدي لم تعاودهم الحمى الرثوية.
يستعمل في الوقاية الثانوية البنسلين G المديد عضلياً كل 3 أسابيع أو البنسلين عن طريق الفم بشكل مستمر، أو أحد مركبات السلفا يومياً أو الاريثرومايسين.
أما استمرار المعالجة فمختلف عليه إذ يعتقد بعضهم أن خمس سنوات كافية لأن معاودة الحمى الرثوية بعد خمس سنوات قليلة الحدوث، فيستمر بالمعالجة خمس سنوات أو حتى عمر 21 سنة. في حين يستعمل آخرون هذه المعالجة على الأقل 10 سنوات أو حتى يبلغ المريض الأربعين من عمره إذا كانت إصابته دسامية ولديه استعداد لاكتساب الخمج بالمكورات العقدية. لا يوجد لقاح مضاد للعقديات حتى اليوم.
برنار خازم