تويت
الشاهوق
الشاهوق أو السعال الديكي pertussis-whooping cough خمج حاد يعدي الطرق التنفسية بشدة، تدوم الإصابة به نحو أسبوعين على الأقل، وتترافق بنوبات سعال تشنجية spasmodic وشهقة whoop أو بقياء بعد السعال دون سبب آخر ظاهر. وصف منذ القرن السادس عشر، وما زال من أهم أمراض البلدان النامية، وقد قدرت الوفيات بسببه بنحو 28000 حالة عام 2001.
الأسباب
العامل الممرض هو البورديتللات الشاهوقية Bordetella pertussis، وهي جراثيم على هيئة عصيّات، سلبية الغرام، شديدة الحساسية، لا تقاوم طويلاً في المحيط، تنمو هوائيّاً في أوساط خاصة، وتفرز الذيفان الشاهوقي وهو البروتين الممرض الرئيس، كما تفرز عدة مواد فعالة حيوياً لها دور في الإمراض والمناعة. الإنسان هو الثوي (المضيف) الوحيد المعروف، ولم يثبت وجود حامل مزمن لهذا الجرثوم. قد تسبب البوردتيللات نظيرة الشاهوقية B . parapertussis عدداً كبيراً من الحالات السريرية، ولاسيما المتوسطة الشدة منها.
والشاهوق خمج متوطن تحدث فيه دورات وبائية كل 3 ـ 5 سنوات.
الأعراض
يحدث الشاهوق في أي سن، وهو مرض مديد ينقسم إلى ثلاثة أطوار: الطور النزليcatarrhal، والطور الاشتدادي paroxystic، وطور النقاهة. تستمر فترة الحضانة في الشكل النموذجي وسطياً من 7 أيام إلى10 (يمتد من 4 إلى21 يوماً)، يتلوها أعراض نزلية: من احتقان الأنف وسيلانه، ودماع، وعطاس، وترفع حروري خفيف. ثم تتضاءل الأعراض النزلية ويبدأ سعال جاف متقطع يتصف بأنه تخريشي في البدء، ثم يتطور نحو الاشتداد المميز للشاهوق خلال أسبوع إلى أسبوعين. يكون الطفل في البدء بصحة جيدة، ويصبح فجاءة قلقاً، ويصاب بنوب من السعال غير المتقطع، مع تبارز اللسان وجحوظ العينين واحتقان الوجه. وقد يترافق السعال مع زراق cyanosis، وتعرق وإجهاد، ثم يتوقف وتحدث شهقة عالية. قد تنتهي النوبة بالقيء أو طرح سدادة كثيفة من المفرزات القصبية. يزداد تطور الاشتداد وعدد مرات السعال خلال أيام إلى أسبوع (أسرع تطوراً لدى الصغار) ثم يستمر بالشدة نفسها نحو أسبوعين إلى ثلاثة، ثم يتضاءل. قد تحدث أكثر من نوبة في الساعة في ذروة الطور الاشتدادي. ثم يبدأ طور النقاهة مع تحسن تدريجي تخف فيه شدة مدة النوبات وعددها، وبعد ذلك يختفي السعال في غضون 2 إلى 3 أسابيع (وقد يمتد لأشهر).
تكون إصابة الرُّضَّع الذين هم دون سن 6 أشهر غير نموذجية، إذ تغيب الشهقة غالباً ويكون توقف التنفس هو التظاهرة الشائعة. قد يشعر الكهل بحس خانق يليه سعال غير متقطع مع شعور بالاختناق، وصداع، ونقص الإدراك والوعي، ثم يعود الهواء إلى الرئتين من دون الشهقة المميزة. ويشيع بين المصابين القيء والشعور بالإرهاق والتعب بعد السعال. تكون الإصابة لدى الأطفال الممنّعين متوسطة الشدة، ويلاحظ لديهم قصر في زمن الأطوار، أما الفحص السريري خارج النوب فيكون طبيعياً.
التشخيص
بما أن التشخيص المخبري للشاهوق على جانب من الصعوبة لذا يوضع التشخيص على أساس التظاهرات الوصفية والسعال الاشتدادي المديد مع العلامات الأخرى المرافقة كالقيء والشهقة وارتفاع اللمفاويات lymphocytes.
الفحوص المخبرية
ـ يكون تعداد الكريات البيض عالياً يمتد من 20000ـ 30000/مم3) مع 70 إلى80% لمفاويات وذلك بدءاً من نهاية المرحلة النزلية وخلال الطور الاشتدادي. تتوازى درجة زيادة اللمفاويات غالباً مع شدة السعال، لكن ارتفاعها غير وصفي في الرضع إذ قد ينجم عن أخماج أخرى، كما لا يبدي الكهول أو الأطفال الكبار هذا الارتفاع.
إن حدوث ارتفاع في العدلاتneutrophils يوحي بتشخيص آخر أو بخمج ثانوي.
ـ يؤكد الزرع الجرثومي من اللطاخة الأنفية البلعومية التشخيص، لكنه يحتاج إلى أوساط زرعية خاصة. كما يجب أن يتم نقل العينة مباشرة إلى المخبر. ويكون الزرع إيجابياً من بدء المرحلة النزلية وحتى نهاية الأسبوعين من المرحلة الاشتدادية الباكرة، ونادراً ما يستمر بعد الأسبوع الرابع، إذ تكون اختبارات الزرع سلبية في معظم الحالات بعد 4 أسابيع إلى 5 من بدء الأعراض. يؤكد الزرع الإيجابي التشخيص، لكن الزرع السلبي شائع خاصة في الطور المتأخر من المرض ولدى الممنّعين جزئياً أو الذين تناولوا أموكسيسيللين أو اريتروميسين.
ـ إن اختبار كشف الأضداد antibodiesبالتألق المناعي immunofluorescence المباشر للمفرزات الأنفية البلعومية اختبار سريع ومفيد لدى من تناولوا الصادّات antibiotics، لكن لا يمكن الاعتماد عليه إلا في مخابر خاصة.
ـ الاختبارات المصلية لكشف أضداد مكونات الجرثوم هي الأكثر حساسية، وهي مفيدة من الناحية الوبائية في الطور الحاد والنقاهه، لكنها ليست متوافرة بشكل عام ويصعب تفسيرها لدى المرضى الممنّعين.
ـ تزداد حاليّاً الخبرة حول اختبارات التفاعل التسلسلي للبوليمراز PCR (polymerase chain reaction) ومن المعتقد أن تقدم هذه الاختبارات وسائل أكثر حساسية وسرعة لتشخيص الخمج بالبودريتللا الشاهوقية ونظيرة الشاهوقية في المستقبل.
ـ العلامات الشعاعية: تبدي صورة الصدر تبدلات مرضية بسيطة، كتسمك القصبات، وتغيم حواف القلب، وارتشاح حول السرتين أو انخماصات متغايرة.
يدخل في التشخيص التفريقي للشاهوق ذوات الرئة بأنواعها والإصابة بالفيروسات الغدية adenovirus والفيروسات المخلوية syncytial التنفسية، إذ قد تسبب هذه الفيروسات سعالاً اشتدادياً مع ارتفاع اللمفاويات مقلدة الشاهوق.
المضاعفات
أكثر المضاعفات شيوعاً هو الخمج الثانوي الذي يؤدي إلى ذوات الرئة، والانخماص الرئوي، وكذلك التهاب الأذن الوسطى والرعاف والنزف تحت الملتحمة. وقد تحدث ريح صدرية أو فتق سري أو أربي، أما توقف التنفس والموت المفاجئ خلال نوبة السعال فيحدثان غالباً عند الأطفال الذين لم يبلغوا 6 أشهر.
ـ قد يسبب الشاهوق الإصابة باختلاجات في 1.5% من الحالات، واعتلال الدماغ في 0.1% منها ويكون مميتاً عادة.
المعالجة
قد يحتاج الرضع دون سن 3 أشهر إلى المراقبة في شعبة العناية المشددة، وربما إلى التنفس الاصطناعي. كما قد يحتاج المرضى في الحالات الشديدة إلى الاستشفاء لتدبير السعال الاشتدادي، وتوقف التنفس، والزراق، وصعوبة الإرضاع والمضاعفات الأخرى.
يحسن العلاج بالصادات الأخماج الباكرة لكن ليس لها تأثير في الأعراض السريرية في المرحلة الاشتدادية. ويوصى بها مع ذلك للتخفيف من انتقال المرض للآخرين. الدواء المختار هو الاريتروميسين، كما اقترح حديثاً الأزيتروميسين أو الكلاريتروميسين. ويمكن إعطاء الأمبيسيللين للذين لا يتحملون الأريتروميسين وقد تكون الستيروئيدات والسالبوتامول والغلوبولين المناعي النوعي للشاهوق مساعدة في العلاج. كما أن عزل المريض والوقاية من القطيرات التنفسية أمران لابد من التقيد بهما لمدة 5 أيام بعد بدء المعالجة الفعالة، أو لمدة 3 أسابيع بعد بدء الاشتداد إذا لم تعط الصادّات.
العناية بالأشخاص المعرضين للعدوى:
ـ تمنيع الأطفال دون 7 سنوات المتماسين مع المريض: يجب البدء بالتلقيح، أو إكماله لمن أعطي أقل من 4 جرعات من اللقاح، ولمن أتموا لقاحهم ولم يأخذوا جرعة داعمة خلال الـ 3 سنوات الأخيرة.
ـ الوقاية الكيماوية: يعطى الاريتروميسين لكل المتماسين مع المريض، أو الذين يقومون بالاعتناء به لمدة 10 -14 يوماً بغض النظر عن العمر والحالة المناعية.
ـ مراقبة ذوي التماس المباشر مع المريض لكشف أي عرض تنفسي خلال 20 يوماً.
ـ العودة إلى المدرسة أو الروضة: يمكن الرجوع بعد 5 أيام من العلاج بالاريتروميسين إذا سمحت الحالة، أما الذين لم يتناولوا علاجاً فيجب إبعادهم لمدة 21 يوماً من بدء الأعراض.
اللقاح
خفت شدة الإصابات بعد توافر اللقاح بدءاً من عام 1940 على نحو مثير، وليس هناك لقاح مفرد للشاهوق بل يشرك دوماً مع لقاحي الخناق والكزاز. وللقاح نوعان:
ـ اللقاح الكامل الخلية (الثلاثي ويشمل: الخناق والكزاز والشاهوق = DTP ويعطى على 4 زرقات بدءاً من الأسبوع 6 إلى 8 من العمر. تعطى الثلاث الأولى بفاصل 4 إلى 8 أسابيع، وتعطى الرابعة بعد 6 إلى 12 شهراً من الثالثة، وهذا يؤمن وقاية تقدر بنحو 70 إلى 90%. ثم تعطى زرقة داعمة خامسة قبل دخول المدرسة. تحدث تفاعلات موضعية مثل الاحمرار والقساوة والألم مكان الحقن في قرابة نصف الحالات مع حمى وقمه. تزداد الأعراض شدة مع تعدد الجرعات.
من مضادات الاستطباب للقاح الثلاثي اضطراب عصبي متطور، واختلاجات مسيطر عليها بشكل ضعيف، وقصة ارتكاس شديد تتظاهر بحمى أكثر من 40.5 ْم خلال 48 ساعة، وصراخ غير قابل للتهدئة لأكثر من 3 ساعات خلال 48 ساعة، ونعاس أو صدمة خلال 48 ساعة، واختلاج خلال 72 ساعة، واعتلال دماغي، خلال 7 أيام، وارتكاس تأقي مباشر.
ـ اللقاح الثلاثي اللاخلوي DTaP وفيه مكونات منقاة من العامل الممرض، يمتاز بأن ارتكاساته الموضعية والعامة أقل شدة. وله عدة أنواع، وقد سمح باستخدامه في البدء منذ 1991 فقط للجرعة الرابعة أو الخامسة، لكنه منذ 1996 سمح بإعطائه من الجرعات الأولى.
ومما يجب ذكره أن الإصابة المرضية الكاملة الأعراض تُكسب مناعة دائمة في معظم الأحيان إن لم يكن الطفل مصاباً بمرض مناعي.
نسمة كراوي
الشاهوق أو السعال الديكي pertussis-whooping cough خمج حاد يعدي الطرق التنفسية بشدة، تدوم الإصابة به نحو أسبوعين على الأقل، وتترافق بنوبات سعال تشنجية spasmodic وشهقة whoop أو بقياء بعد السعال دون سبب آخر ظاهر. وصف منذ القرن السادس عشر، وما زال من أهم أمراض البلدان النامية، وقد قدرت الوفيات بسببه بنحو 28000 حالة عام 2001.
الأسباب
العامل الممرض هو البورديتللات الشاهوقية Bordetella pertussis، وهي جراثيم على هيئة عصيّات، سلبية الغرام، شديدة الحساسية، لا تقاوم طويلاً في المحيط، تنمو هوائيّاً في أوساط خاصة، وتفرز الذيفان الشاهوقي وهو البروتين الممرض الرئيس، كما تفرز عدة مواد فعالة حيوياً لها دور في الإمراض والمناعة. الإنسان هو الثوي (المضيف) الوحيد المعروف، ولم يثبت وجود حامل مزمن لهذا الجرثوم. قد تسبب البوردتيللات نظيرة الشاهوقية B . parapertussis عدداً كبيراً من الحالات السريرية، ولاسيما المتوسطة الشدة منها.
والشاهوق خمج متوطن تحدث فيه دورات وبائية كل 3 ـ 5 سنوات.
الأعراض
يحدث الشاهوق في أي سن، وهو مرض مديد ينقسم إلى ثلاثة أطوار: الطور النزليcatarrhal، والطور الاشتدادي paroxystic، وطور النقاهة. تستمر فترة الحضانة في الشكل النموذجي وسطياً من 7 أيام إلى10 (يمتد من 4 إلى21 يوماً)، يتلوها أعراض نزلية: من احتقان الأنف وسيلانه، ودماع، وعطاس، وترفع حروري خفيف. ثم تتضاءل الأعراض النزلية ويبدأ سعال جاف متقطع يتصف بأنه تخريشي في البدء، ثم يتطور نحو الاشتداد المميز للشاهوق خلال أسبوع إلى أسبوعين. يكون الطفل في البدء بصحة جيدة، ويصبح فجاءة قلقاً، ويصاب بنوب من السعال غير المتقطع، مع تبارز اللسان وجحوظ العينين واحتقان الوجه. وقد يترافق السعال مع زراق cyanosis، وتعرق وإجهاد، ثم يتوقف وتحدث شهقة عالية. قد تنتهي النوبة بالقيء أو طرح سدادة كثيفة من المفرزات القصبية. يزداد تطور الاشتداد وعدد مرات السعال خلال أيام إلى أسبوع (أسرع تطوراً لدى الصغار) ثم يستمر بالشدة نفسها نحو أسبوعين إلى ثلاثة، ثم يتضاءل. قد تحدث أكثر من نوبة في الساعة في ذروة الطور الاشتدادي. ثم يبدأ طور النقاهة مع تحسن تدريجي تخف فيه شدة مدة النوبات وعددها، وبعد ذلك يختفي السعال في غضون 2 إلى 3 أسابيع (وقد يمتد لأشهر).
تكون إصابة الرُّضَّع الذين هم دون سن 6 أشهر غير نموذجية، إذ تغيب الشهقة غالباً ويكون توقف التنفس هو التظاهرة الشائعة. قد يشعر الكهل بحس خانق يليه سعال غير متقطع مع شعور بالاختناق، وصداع، ونقص الإدراك والوعي، ثم يعود الهواء إلى الرئتين من دون الشهقة المميزة. ويشيع بين المصابين القيء والشعور بالإرهاق والتعب بعد السعال. تكون الإصابة لدى الأطفال الممنّعين متوسطة الشدة، ويلاحظ لديهم قصر في زمن الأطوار، أما الفحص السريري خارج النوب فيكون طبيعياً.
التشخيص
بما أن التشخيص المخبري للشاهوق على جانب من الصعوبة لذا يوضع التشخيص على أساس التظاهرات الوصفية والسعال الاشتدادي المديد مع العلامات الأخرى المرافقة كالقيء والشهقة وارتفاع اللمفاويات lymphocytes.
الفحوص المخبرية
ـ يكون تعداد الكريات البيض عالياً يمتد من 20000ـ 30000/مم3) مع 70 إلى80% لمفاويات وذلك بدءاً من نهاية المرحلة النزلية وخلال الطور الاشتدادي. تتوازى درجة زيادة اللمفاويات غالباً مع شدة السعال، لكن ارتفاعها غير وصفي في الرضع إذ قد ينجم عن أخماج أخرى، كما لا يبدي الكهول أو الأطفال الكبار هذا الارتفاع.
إن حدوث ارتفاع في العدلاتneutrophils يوحي بتشخيص آخر أو بخمج ثانوي.
ـ يؤكد الزرع الجرثومي من اللطاخة الأنفية البلعومية التشخيص، لكنه يحتاج إلى أوساط زرعية خاصة. كما يجب أن يتم نقل العينة مباشرة إلى المخبر. ويكون الزرع إيجابياً من بدء المرحلة النزلية وحتى نهاية الأسبوعين من المرحلة الاشتدادية الباكرة، ونادراً ما يستمر بعد الأسبوع الرابع، إذ تكون اختبارات الزرع سلبية في معظم الحالات بعد 4 أسابيع إلى 5 من بدء الأعراض. يؤكد الزرع الإيجابي التشخيص، لكن الزرع السلبي شائع خاصة في الطور المتأخر من المرض ولدى الممنّعين جزئياً أو الذين تناولوا أموكسيسيللين أو اريتروميسين.
ـ إن اختبار كشف الأضداد antibodiesبالتألق المناعي immunofluorescence المباشر للمفرزات الأنفية البلعومية اختبار سريع ومفيد لدى من تناولوا الصادّات antibiotics، لكن لا يمكن الاعتماد عليه إلا في مخابر خاصة.
ـ الاختبارات المصلية لكشف أضداد مكونات الجرثوم هي الأكثر حساسية، وهي مفيدة من الناحية الوبائية في الطور الحاد والنقاهه، لكنها ليست متوافرة بشكل عام ويصعب تفسيرها لدى المرضى الممنّعين.
ـ تزداد حاليّاً الخبرة حول اختبارات التفاعل التسلسلي للبوليمراز PCR (polymerase chain reaction) ومن المعتقد أن تقدم هذه الاختبارات وسائل أكثر حساسية وسرعة لتشخيص الخمج بالبودريتللا الشاهوقية ونظيرة الشاهوقية في المستقبل.
ـ العلامات الشعاعية: تبدي صورة الصدر تبدلات مرضية بسيطة، كتسمك القصبات، وتغيم حواف القلب، وارتشاح حول السرتين أو انخماصات متغايرة.
يدخل في التشخيص التفريقي للشاهوق ذوات الرئة بأنواعها والإصابة بالفيروسات الغدية adenovirus والفيروسات المخلوية syncytial التنفسية، إذ قد تسبب هذه الفيروسات سعالاً اشتدادياً مع ارتفاع اللمفاويات مقلدة الشاهوق.
المضاعفات
أكثر المضاعفات شيوعاً هو الخمج الثانوي الذي يؤدي إلى ذوات الرئة، والانخماص الرئوي، وكذلك التهاب الأذن الوسطى والرعاف والنزف تحت الملتحمة. وقد تحدث ريح صدرية أو فتق سري أو أربي، أما توقف التنفس والموت المفاجئ خلال نوبة السعال فيحدثان غالباً عند الأطفال الذين لم يبلغوا 6 أشهر.
ـ قد يسبب الشاهوق الإصابة باختلاجات في 1.5% من الحالات، واعتلال الدماغ في 0.1% منها ويكون مميتاً عادة.
المعالجة
قد يحتاج الرضع دون سن 3 أشهر إلى المراقبة في شعبة العناية المشددة، وربما إلى التنفس الاصطناعي. كما قد يحتاج المرضى في الحالات الشديدة إلى الاستشفاء لتدبير السعال الاشتدادي، وتوقف التنفس، والزراق، وصعوبة الإرضاع والمضاعفات الأخرى.
يحسن العلاج بالصادات الأخماج الباكرة لكن ليس لها تأثير في الأعراض السريرية في المرحلة الاشتدادية. ويوصى بها مع ذلك للتخفيف من انتقال المرض للآخرين. الدواء المختار هو الاريتروميسين، كما اقترح حديثاً الأزيتروميسين أو الكلاريتروميسين. ويمكن إعطاء الأمبيسيللين للذين لا يتحملون الأريتروميسين وقد تكون الستيروئيدات والسالبوتامول والغلوبولين المناعي النوعي للشاهوق مساعدة في العلاج. كما أن عزل المريض والوقاية من القطيرات التنفسية أمران لابد من التقيد بهما لمدة 5 أيام بعد بدء المعالجة الفعالة، أو لمدة 3 أسابيع بعد بدء الاشتداد إذا لم تعط الصادّات.
العناية بالأشخاص المعرضين للعدوى:
ـ تمنيع الأطفال دون 7 سنوات المتماسين مع المريض: يجب البدء بالتلقيح، أو إكماله لمن أعطي أقل من 4 جرعات من اللقاح، ولمن أتموا لقاحهم ولم يأخذوا جرعة داعمة خلال الـ 3 سنوات الأخيرة.
ـ الوقاية الكيماوية: يعطى الاريتروميسين لكل المتماسين مع المريض، أو الذين يقومون بالاعتناء به لمدة 10 -14 يوماً بغض النظر عن العمر والحالة المناعية.
ـ مراقبة ذوي التماس المباشر مع المريض لكشف أي عرض تنفسي خلال 20 يوماً.
ـ العودة إلى المدرسة أو الروضة: يمكن الرجوع بعد 5 أيام من العلاج بالاريتروميسين إذا سمحت الحالة، أما الذين لم يتناولوا علاجاً فيجب إبعادهم لمدة 21 يوماً من بدء الأعراض.
اللقاح
خفت شدة الإصابات بعد توافر اللقاح بدءاً من عام 1940 على نحو مثير، وليس هناك لقاح مفرد للشاهوق بل يشرك دوماً مع لقاحي الخناق والكزاز. وللقاح نوعان:
ـ اللقاح الكامل الخلية (الثلاثي ويشمل: الخناق والكزاز والشاهوق = DTP ويعطى على 4 زرقات بدءاً من الأسبوع 6 إلى 8 من العمر. تعطى الثلاث الأولى بفاصل 4 إلى 8 أسابيع، وتعطى الرابعة بعد 6 إلى 12 شهراً من الثالثة، وهذا يؤمن وقاية تقدر بنحو 70 إلى 90%. ثم تعطى زرقة داعمة خامسة قبل دخول المدرسة. تحدث تفاعلات موضعية مثل الاحمرار والقساوة والألم مكان الحقن في قرابة نصف الحالات مع حمى وقمه. تزداد الأعراض شدة مع تعدد الجرعات.
من مضادات الاستطباب للقاح الثلاثي اضطراب عصبي متطور، واختلاجات مسيطر عليها بشكل ضعيف، وقصة ارتكاس شديد تتظاهر بحمى أكثر من 40.5 ْم خلال 48 ساعة، وصراخ غير قابل للتهدئة لأكثر من 3 ساعات خلال 48 ساعة، ونعاس أو صدمة خلال 48 ساعة، واختلاج خلال 72 ساعة، واعتلال دماغي، خلال 7 أيام، وارتكاس تأقي مباشر.
ـ اللقاح الثلاثي اللاخلوي DTaP وفيه مكونات منقاة من العامل الممرض، يمتاز بأن ارتكاساته الموضعية والعامة أقل شدة. وله عدة أنواع، وقد سمح باستخدامه في البدء منذ 1991 فقط للجرعة الرابعة أو الخامسة، لكنه منذ 1996 سمح بإعطائه من الجرعات الأولى.
ومما يجب ذكره أن الإصابة المرضية الكاملة الأعراض تُكسب مناعة دائمة في معظم الأحيان إن لم يكن الطفل مصاباً بمرض مناعي.
نسمة كراوي