تويت
يقصد بسرطان جسم الرحم على نحو شائع سرطان بطانة الرحم الذي يعد أكثر من 95% من سرطانات جسم الرحم.
يعد سرطان بطانة الرحم من الأورام ذات الإنذار الجيد عموماً ويأتي في المرتبة الرابعة من حيث الشيوع بين السرطانات التي تصيب النساء بعد سرطان الثدي والرئة والقولون. والعمر الوسطي لمريضات سرطان بطانة الرحم حين التشخيص 61 سنة إذ إن 75 ـ80% من الإصابات تحدث بعد سن الإياس ولا يُرى إلا في 2 ـ 3% قبل 40 سنة من العمر.
عوامل الخطورة
يميَّز لسرطان بطانة الرحم نمطان تشريحيان:
1 ـ النمط الأكثر شيوعاً يحدث عند النساء ما حول سن الضهى ويتعلق بالتعرض (للإستروجين) غير المعاكس الداخلي أو الخارجي، ويحدث مع فرط التصنع وهو أفضل تميزاً وأحسن إنذاراً.
2 ـ النمط الأقل شيوعاً يحدث في النحيلات بعد سن الضهى حين لا يوجد مصدر (للإستروجين) غير المعاكس ولا يكون مصحوباً بفرط التصنع بل تكون البطانة ضمورية.
فرط الإستروجين وسرطان بطانة الرحم
توجد مجموعة من عوامل الخطورةلسرطان بطانة الرحم ترتبط جميعها بوجود حث مديد بالإستروجين غير المعاكس وهي:
1 ـ أورام المبيض المفرزة للإستروجين وأورام الخلايا الحبيبية إذ تكون هذه الأورام إحصائياً في 33% من الحالات مصحوبة بسرطان بطانة الرحم وترافقها في 65% درجات مختلفة من فرط تصنع البطانة.
2 ـ اللاإباضة والمبيض المتعدد الكيسات.
3 ـ الإستروجين الخارجي باستعمال المعالجة الإستروجينية غير المعاكسة بالبروجستروجين.
4 ـ استعمال التاموكسيفين كما في مريضات سرطان الثدي.
هناك بعض العوامل الحامية من سرطان بطانة الرحم:
1 ـ استعمال (البروجسترون) ودوره في الوقاية من سرطان بطانة الرحم.
2 ـ حبوب منع الحمل المركبة، ويكون لها شأن في الوقاية إذا استخدمت مدة تزيد على ثلاث سنوات.
فرط تصنع بطانة الرحم وسرطان بطانة الرحم:
هناك ثلاثة أنواع لفرط التصنع:
1 ـ فرط التصنع البسيط الكيسي ونسبة تحوله إلى سرطان هي 1%.
2 ـ فرط التصنع المركب ونسبة تحوله إلى سرطان هي 3%.
3 ـ فرط التصنع اللانموذجي وله نوعان: لانموذجي بسيط ونسبة تحوله 8%، ولانموذجي مركب ونسبة تحوله 29%.
الأعراض
العرض الأكثر شيوعاً هو النزف بعد سن الضهى، أو النزف الرحمي الشاذ قبل سن الضهى.
قد يحتبس الدم داخل الرحم في النساء بعد سن الضهى بسبب تضيق عنق الرحم مما يسبب تدمي الرحم وتقيحها ويجعل الإنذار أكثر سوءاً.
تبقى الآفة من دون أعراض في نحو 5% من النساء وتكشف عرضاً في سياق استقصاء لطاخة عنقية شاذة أو في أثناء الفحص النسيجي لرحم استؤصلت لأسباب أخرى.
التشخيص
يتم التشخيص بإحدى الوسائل التالية:
1 ـ تنظير باطن الرحم hysteroscopy وأخذ خزعة عن طريق التنظير من الآفة.
2 ـ تجريف باطن الرحم المجزأ أي تجريف باطن عنق الرحم أولاً ثم توسيع عنق الرحم وتجريف باطن الرحم.
3 ـ أخذ خزعة من بطانة الرحم، ويمكن إجراء ذلك في العيادة الخارجية.
الأنماط النسيجية لسرطان باطن الرحم
1 ـ السرطانة الغدية adenocarcinomaوتقدر بـ(75 ـ 80%) من الأنماط.
2 ـ السرطانة المخاطية mucinous carcinoma وتقدر بـ(5%).
3 ـ السرطانة الحليمية المصلية serous papillary carcinoma وتقدر بـ(3 ـ 4%).
4 ـ سرطانة الخلايا الصافية clear cell carcinoma وهي سيئة الإنذار ونادرة.
5 ـ سرطانة الخلايا الحرشفية squamous cell carcinoma وهي نادرة الحدوث وسيئة الإنذار.
تحديد مرحلة الورم حسبFIGO 1988
يجب أن تصنف جميع المريضات تصنيفاً جراحياً يشمل:
1 ـ أخذ عينة من سائل الصفاق للفحص الخلوي.
2 ـ استئصال رحم تاماً مع الملحقات ثنائي الجانب مع قطع الرحم لتقدير عمق غزو الورم للعضلة الرحمية.
3 ـ أخذ عينة من أي آفة في البطن يشتبه بوجود انتقالات فيها.
4 ـ استئصال أي عقدة لمفاوية متضخمة حوضية أو حول الأبهر.
5 ـ استئصال العقد الحوضية وحول الأبهر ولو لم تكن متضخمة في الحالات التالية:
أ ـ النمط النسيجي لسرطانة الخلايا الصافية أو السرطانة الحليمية المصلية أو سرطانة الخلايا الحرشفية أو السرطانة الغدية درجةIII.
ب ـ غزو الورم أكثر من نصف سماكة العضلة الرحمية أو امتداده إلى المضيق أو كان حجمه أكثر من 2سم.
ج ـ امتداد الورم خارج الرحم.
العوامل الإنذارية: للعوامل التالية شأن في تحديد الإنذار:
1 ـ الدرجة النسيجية كلما ازدادت درجة الورم ازدادت خطورة النكس, كما أن الخطورة ترتبط بالنقائل للعقد اللمفاوية وعمق الغزو للعضلة الرحمية و بالتالي ترتبط بمعدل البقيا.
2 ـ النمط النسيجي: إن معدل البقيا في السرطانة الغدية 92% في حين ينخفض إلى 33% في الأنماط النسيجية الأخرى.
3 ـ عمق غزو العضلة الرحمية: تزداد الخطورة بازدياد عمق غزو العضلة الرحمية.
4 ـ النقائل للعقد اللمفية: ذكر أن معدل البقيا هو 83% لخمس سنوات حين غياب النقائل العقدية وتنخفض إلى 64.5% حين وجودها.
5 ـ الامتداد للمضيق وعنق الرحم: يزداد احتمال وجود النقائل العقدية والنكس حين إصابة مضيق الرحم أو عنق الرحم.
6 ـ إصابة الملحقات: تزداد خطورة النكس في حال إصابة الملحقات.
7 ـ الفحص الخلوي للصفاق: لإيجابية الفحص الخلوي للصفاق تأثير مهم في معدل البقيا والنكس.
8 ـ العمر: النساء الشابات أفضل إنذاراً من المسنات إذ تزداد العوامل الإنذارية السيئة بتقدم العمر.
9 ـ وضع المستقبلات الستيروئيدية في الورم: وضع المستقبلات الستيروئيدية هنا أقل شأناً منه في سرطان الثدي، ولكن يبدو أن إيجابية المستقبلات (الستيروئيدية للإستروجين والبروجسترون) هو عادة أفضل إنذاراً لأنها تكون عادة أفضل تميزاً.
التقييم قبل العمل الجراحي:
1 ـ قصة سريرية وفحص فيزيائي كامل يشمل الجهاز اللمفاوي.
2 ـ فحص الحوض: ويشمل تأمل قبة المهبل وعنق الرحم، وإجراء لطاخة عنق الرحم، وتجريف باطن عنق الرحم، وتصوير الحوض بالأمواج فوق الصوتية، وإجراء مس مهبلي للتحري عن الرحم والملحقات، وإجراء مس شرجي مهبلي لتحري النسيج الخلوي حول الرحم والمستقيم ورتج دوغلاس.
3 ـ إجراء الفحوص المخبرية التالية:
ـ تعداد دم كامل مع فحوص التخثر.
ـ فحوص كيميائية تشمل وظائف الكبد والكلية والشوارد.
ـ عيار CA125.
ـ فحص البول وزرعه.
ـ تصوير شعاعي: قد يتطلب الأمر إجراء صورة صدر.
ـ التصوير الطبقي المحوري للبطن والحوض.
ـ التصوير بالمرنان MRI.
ـ تصوير جهاز البول بالطريق النازل IVP.
ـ تخطيط كهربائية القلب ووظائف الرئة.
ـ تنظير المستقيم والسين والمثانة حين وجود استطباب.
ـ خزعة بالإبرة للعقد أو الكتل المشتبهة.
العلاج
1 ـ الجراحة: بعد فتح البطن يؤخذ السائل الحر (إن وجد)، وإن لم يكن هناك سائل حر فتؤخذ غسالة الصفاق وتستقصى سطوحه ولاسيما الحجاب الحاجز والثرب والمساريق كما تستقصى العقد الحوضية وحول الأبهر، يجرى استئصال الرحم التام مع الملحقات في الجانبين وتؤخذ عينات من أي كتل مشتبهة.
تؤخذ من المريضات اللواتي يستطب فيهن استئصال العقد اللمفاوية عينات من العقد اللمفاوية الحوضية وحول الأبهر، كما تؤخذ عينات من الثرب أو يستأصل الثرب جزئياً.
2 ـ العلاج الشعاعي: أصبحت الجراحة البدئية المتبوعة بالعلاج الشعاعي التدبير الأكثر قبولاً في معالجة سرطان باطن الرحم في أدواره المبكرة. وهناك استطباب للعلاج الشعاعي بمفرده حين وجود مشاكل طبية حادة أو مزمنة تمنع إجراء الجراحة. وهناك حالات متقدمة يستطب فيها التشعيع قبل الجراحة ثم إجراء التداخل الجراحي كالسابق.
3 ـ العلاج الكيميائي: دور العلاج الكيميائي في الأورام المنتقلة دور ملطف.
4 ـ العلاج الهرموني: تعمل (البروجستوجينات) على مستوى داخل الخلية بإبطاء انتساخ كل من RNA وDNAوكذلك تعديل التعبير المورثي المحرض بالإستروجين. وقد درس استخدام البروجستوجين بجرعاته العالية وأعطيmegestrol بجرعة فموية 80 ملغ يومياً. وقد نجم عنه استجابة 47% من الحالات استجابة جيدة في حين لم تؤدِّ الجرعات الأعلى إلى استجابة أفضل.
إن فائدة العلاج الهرموني هو في المريضات ذوات الآفات جيدة التمايز (GI,GII) أما الأورام سيئة التمايز فأقل فائدة.
المتابعة
بعد المعالجة البدئية للورم يجب أن تتابع المريضات بحذر اعتماداً على الخطوط الرئيسة المبينة في الجدول التالي، علماً أن ثلثي سرطانات باطن الرحم تنكس خلال سنتين من العلاج البدئي.
يعد سرطان بطانة الرحم من الأورام ذات الإنذار الجيد عموماً ويأتي في المرتبة الرابعة من حيث الشيوع بين السرطانات التي تصيب النساء بعد سرطان الثدي والرئة والقولون. والعمر الوسطي لمريضات سرطان بطانة الرحم حين التشخيص 61 سنة إذ إن 75 ـ80% من الإصابات تحدث بعد سن الإياس ولا يُرى إلا في 2 ـ 3% قبل 40 سنة من العمر.
عوامل الخطورة
يميَّز لسرطان بطانة الرحم نمطان تشريحيان:
1 ـ النمط الأكثر شيوعاً يحدث عند النساء ما حول سن الضهى ويتعلق بالتعرض (للإستروجين) غير المعاكس الداخلي أو الخارجي، ويحدث مع فرط التصنع وهو أفضل تميزاً وأحسن إنذاراً.
2 ـ النمط الأقل شيوعاً يحدث في النحيلات بعد سن الضهى حين لا يوجد مصدر (للإستروجين) غير المعاكس ولا يكون مصحوباً بفرط التصنع بل تكون البطانة ضمورية.
فرط الإستروجين وسرطان بطانة الرحم
توجد مجموعة من عوامل الخطورةلسرطان بطانة الرحم ترتبط جميعها بوجود حث مديد بالإستروجين غير المعاكس وهي:
1 ـ أورام المبيض المفرزة للإستروجين وأورام الخلايا الحبيبية إذ تكون هذه الأورام إحصائياً في 33% من الحالات مصحوبة بسرطان بطانة الرحم وترافقها في 65% درجات مختلفة من فرط تصنع البطانة.
2 ـ اللاإباضة والمبيض المتعدد الكيسات.
3 ـ الإستروجين الخارجي باستعمال المعالجة الإستروجينية غير المعاكسة بالبروجستروجين.
4 ـ استعمال التاموكسيفين كما في مريضات سرطان الثدي.
هناك بعض العوامل الحامية من سرطان بطانة الرحم:
1 ـ استعمال (البروجسترون) ودوره في الوقاية من سرطان بطانة الرحم.
2 ـ حبوب منع الحمل المركبة، ويكون لها شأن في الوقاية إذا استخدمت مدة تزيد على ثلاث سنوات.
فرط تصنع بطانة الرحم وسرطان بطانة الرحم:
 |
1 ـ فرط التصنع البسيط الكيسي ونسبة تحوله إلى سرطان هي 1%.
2 ـ فرط التصنع المركب ونسبة تحوله إلى سرطان هي 3%.
3 ـ فرط التصنع اللانموذجي وله نوعان: لانموذجي بسيط ونسبة تحوله 8%، ولانموذجي مركب ونسبة تحوله 29%.
الأعراض
العرض الأكثر شيوعاً هو النزف بعد سن الضهى، أو النزف الرحمي الشاذ قبل سن الضهى.
قد يحتبس الدم داخل الرحم في النساء بعد سن الضهى بسبب تضيق عنق الرحم مما يسبب تدمي الرحم وتقيحها ويجعل الإنذار أكثر سوءاً.
تبقى الآفة من دون أعراض في نحو 5% من النساء وتكشف عرضاً في سياق استقصاء لطاخة عنقية شاذة أو في أثناء الفحص النسيجي لرحم استؤصلت لأسباب أخرى.
التشخيص
يتم التشخيص بإحدى الوسائل التالية:
1 ـ تنظير باطن الرحم hysteroscopy وأخذ خزعة عن طريق التنظير من الآفة.
2 ـ تجريف باطن الرحم المجزأ أي تجريف باطن عنق الرحم أولاً ثم توسيع عنق الرحم وتجريف باطن الرحم.
3 ـ أخذ خزعة من بطانة الرحم، ويمكن إجراء ذلك في العيادة الخارجية.
الأنماط النسيجية لسرطان باطن الرحم
1 ـ السرطانة الغدية adenocarcinomaوتقدر بـ(75 ـ 80%) من الأنماط.
2 ـ السرطانة المخاطية mucinous carcinoma وتقدر بـ(5%).
3 ـ السرطانة الحليمية المصلية serous papillary carcinoma وتقدر بـ(3 ـ 4%).
4 ـ سرطانة الخلايا الصافية clear cell carcinoma وهي سيئة الإنذار ونادرة.
5 ـ سرطانة الخلايا الحرشفية squamous cell carcinoma وهي نادرة الحدوث وسيئة الإنذار.
تحديد مرحلة الورم حسبFIGO 1988
يجب أن تصنف جميع المريضات تصنيفاً جراحياً يشمل:
1 ـ أخذ عينة من سائل الصفاق للفحص الخلوي.
2 ـ استئصال رحم تاماً مع الملحقات ثنائي الجانب مع قطع الرحم لتقدير عمق غزو الورم للعضلة الرحمية.
3 ـ أخذ عينة من أي آفة في البطن يشتبه بوجود انتقالات فيها.
4 ـ استئصال أي عقدة لمفاوية متضخمة حوضية أو حول الأبهر.
5 ـ استئصال العقد الحوضية وحول الأبهر ولو لم تكن متضخمة في الحالات التالية:
أ ـ النمط النسيجي لسرطانة الخلايا الصافية أو السرطانة الحليمية المصلية أو سرطانة الخلايا الحرشفية أو السرطانة الغدية درجةIII.
ب ـ غزو الورم أكثر من نصف سماكة العضلة الرحمية أو امتداده إلى المضيق أو كان حجمه أكثر من 2سم.
ج ـ امتداد الورم خارج الرحم.
العوامل الإنذارية: للعوامل التالية شأن في تحديد الإنذار:
1 ـ الدرجة النسيجية كلما ازدادت درجة الورم ازدادت خطورة النكس, كما أن الخطورة ترتبط بالنقائل للعقد اللمفاوية وعمق الغزو للعضلة الرحمية و بالتالي ترتبط بمعدل البقيا.
2 ـ النمط النسيجي: إن معدل البقيا في السرطانة الغدية 92% في حين ينخفض إلى 33% في الأنماط النسيجية الأخرى.
3 ـ عمق غزو العضلة الرحمية: تزداد الخطورة بازدياد عمق غزو العضلة الرحمية.
4 ـ النقائل للعقد اللمفية: ذكر أن معدل البقيا هو 83% لخمس سنوات حين غياب النقائل العقدية وتنخفض إلى 64.5% حين وجودها.
5 ـ الامتداد للمضيق وعنق الرحم: يزداد احتمال وجود النقائل العقدية والنكس حين إصابة مضيق الرحم أو عنق الرحم.
6 ـ إصابة الملحقات: تزداد خطورة النكس في حال إصابة الملحقات.
7 ـ الفحص الخلوي للصفاق: لإيجابية الفحص الخلوي للصفاق تأثير مهم في معدل البقيا والنكس.
8 ـ العمر: النساء الشابات أفضل إنذاراً من المسنات إذ تزداد العوامل الإنذارية السيئة بتقدم العمر.
9 ـ وضع المستقبلات الستيروئيدية في الورم: وضع المستقبلات الستيروئيدية هنا أقل شأناً منه في سرطان الثدي، ولكن يبدو أن إيجابية المستقبلات (الستيروئيدية للإستروجين والبروجسترون) هو عادة أفضل إنذاراً لأنها تكون عادة أفضل تميزاً.
التقييم قبل العمل الجراحي:
1 ـ قصة سريرية وفحص فيزيائي كامل يشمل الجهاز اللمفاوي.
2 ـ فحص الحوض: ويشمل تأمل قبة المهبل وعنق الرحم، وإجراء لطاخة عنق الرحم، وتجريف باطن عنق الرحم، وتصوير الحوض بالأمواج فوق الصوتية، وإجراء مس مهبلي للتحري عن الرحم والملحقات، وإجراء مس شرجي مهبلي لتحري النسيج الخلوي حول الرحم والمستقيم ورتج دوغلاس.
3 ـ إجراء الفحوص المخبرية التالية:
ـ تعداد دم كامل مع فحوص التخثر.
ـ فحوص كيميائية تشمل وظائف الكبد والكلية والشوارد.
ـ عيار CA125.
ـ فحص البول وزرعه.
ـ تصوير شعاعي: قد يتطلب الأمر إجراء صورة صدر.
ـ التصوير الطبقي المحوري للبطن والحوض.
ـ التصوير بالمرنان MRI.
ـ تصوير جهاز البول بالطريق النازل IVP.
ـ تخطيط كهربائية القلب ووظائف الرئة.
ـ تنظير المستقيم والسين والمثانة حين وجود استطباب.
ـ خزعة بالإبرة للعقد أو الكتل المشتبهة.
العلاج
1 ـ الجراحة: بعد فتح البطن يؤخذ السائل الحر (إن وجد)، وإن لم يكن هناك سائل حر فتؤخذ غسالة الصفاق وتستقصى سطوحه ولاسيما الحجاب الحاجز والثرب والمساريق كما تستقصى العقد الحوضية وحول الأبهر، يجرى استئصال الرحم التام مع الملحقات في الجانبين وتؤخذ عينات من أي كتل مشتبهة.
تؤخذ من المريضات اللواتي يستطب فيهن استئصال العقد اللمفاوية عينات من العقد اللمفاوية الحوضية وحول الأبهر، كما تؤخذ عينات من الثرب أو يستأصل الثرب جزئياً.
2 ـ العلاج الشعاعي: أصبحت الجراحة البدئية المتبوعة بالعلاج الشعاعي التدبير الأكثر قبولاً في معالجة سرطان باطن الرحم في أدواره المبكرة. وهناك استطباب للعلاج الشعاعي بمفرده حين وجود مشاكل طبية حادة أو مزمنة تمنع إجراء الجراحة. وهناك حالات متقدمة يستطب فيها التشعيع قبل الجراحة ثم إجراء التداخل الجراحي كالسابق.
3 ـ العلاج الكيميائي: دور العلاج الكيميائي في الأورام المنتقلة دور ملطف.
4 ـ العلاج الهرموني: تعمل (البروجستوجينات) على مستوى داخل الخلية بإبطاء انتساخ كل من RNA وDNAوكذلك تعديل التعبير المورثي المحرض بالإستروجين. وقد درس استخدام البروجستوجين بجرعاته العالية وأعطيmegestrol بجرعة فموية 80 ملغ يومياً. وقد نجم عنه استجابة 47% من الحالات استجابة جيدة في حين لم تؤدِّ الجرعات الأعلى إلى استجابة أفضل.
إن فائدة العلاج الهرموني هو في المريضات ذوات الآفات جيدة التمايز (GI,GII) أما الأورام سيئة التمايز فأقل فائدة.
المتابعة
بعد المعالجة البدئية للورم يجب أن تتابع المريضات بحذر اعتماداً على الخطوط الرئيسة المبينة في الجدول التالي، علماً أن ثلثي سرطانات باطن الرحم تنكس خلال سنتين من العلاج البدئي.
| الفحص أو الاختبار | الفاصل الزمني |
| القصة والفحص الفيزيائي ويشمل فحص الحوض ولطاخة من قبل المهبل والمس الشرجي. | كل 3أشهر مدة سنتين، ثم كل 6أشهر مدة 3سنوات، ثم سنوياً مدى الحياة. |
| صورة شعاعية للصدر. | كل 6أشهر مدة 5سنوات، ثم سنوياً مدى الحياة. |
| صورة شعاعية للثدي. | سنوياً مدى الحياة. |
| التصوير الطبقي المحوسب والرنين المغنطيسي والأمواج فو الصوتية. | حين وجود استطباب سريري. |
| مسح من أجل سرطان القولون. | كل سنتين مرة. |
| علينا أن نتذكر > سرطان جسم الرحم هو سرطان كبيرات السن (بعد سن الضهى) ونادراً ما يحدث قبل الأربعين من العمر. > يؤهب لحدوثه فرط (الإستروجين) الداخلي أو الخارجي. > أهم أعراضه النزف بعد سن الإياس والنزف الشاذ في سن النشاط التناسلي. يشخص بتنظير باطن الرحم أو بخزعة من بطانة الرحم أو بتجريف الرحم الاستقصائي. > العلاج الأساسي جراحي باستئصال الرحم التام مع الملحقات، وتستعمل الأشعة في المراحل الباكرة للإصابة أو لمساعدة الجراحة قبلها أو بعدها. وليس للمعالجة الكيميائية إلا دور ملطف. والمعالجة الهرمونية (بالبرجستوجينات) تفيد في الأورام جيدة التمايز. الدكتور صلاح شيخة |