تويت
نزف ارقاء
Hemorrhage and haemostasis - Hémorragie et hémostasie
النزف والإرقاء
يتكون الدم من سائل يسمى المصورة (البلاسما) plasma، تسبح فيه عناصر خلوية هي الكريات الحمر والكريات البيض والصفيحات platelets، ولما كان الدم سائلاً فإنه يتمكن من الدوران في الأوعية الدموية، والقيام بوظائفه في نقل الأكسجين من الرئتين إلى جميع خلايا الجسم، ونقل غاز CO2ونواتج الاستقلاب الأخرى لتطرح عن طريق الرئتين والكليتين.
يحدث النزف haemorrhage إذا خرج الدم من الأوعية الدموية في أي مكان من الجسم، ويأخذ أشكالاً مختلفة، كالرعاف والنزوف الجلدية مثل النمشات والفرفريات والكدمات، أو النزف الهضمي أو البولي أو المفصلي. وقد يكون خطراً إذا حدث في أعضاء مهمة، مثل النزف الدماغي.
يقصد بالإرقاء haemostasis الآليات التي تعمل على منع حدوث النزف التلقائي، أو إيقاف النزف والإقلال من كمية الدم الضائع عند تأذي الأوعية الدموية، وذلك بتشكيل خثرة تسد الفتحة المحدثة بجدار الوعاء نتيجة رضّ أو سبب آخر.
تكمن هذه الآليات في ثلاثة عناصر أساسية، هي الأوعية الدموية والصفيحات وعوامل التخثر.
1ـ دور الأوعية الدموية: سلامة جدر الأوعية الدموية عامل مهم في الحفاظ على الدم بداخلها ومنع تسربه منها، ولتقلص الطبقة العضلية عند حدوث النزف شأن كبير في الإقلال من كمية الدم الضائع. وأهم أسباب النزف المتعلقة بالأوعية الدموية هي:
ـ الرضوض والجروح.
ـ التهاب الأوعيةvasculitis : وله أسباب عديدة: جرثومية وڤيروسية ومناعية ودوائية، ويعالج حسب السبب.
ـ هشاشة الأوعية: كما هي الحال لدى الشيوخ بسبب ضمور النسج الضامة الداعمة للأوعية الدموية. إذ تكثر لديهم النزوف الجلدية ولاسيما على ظهر اليدين، ولا تحتاج إلى معالجة غالباً. وقد تكون هشاشة الأوعية وراثية كما في داء أوسلر Osler الذي تتوسع فيه الأوعية الشعرية في مناطق مختلفة من الجسم، كالأصابع والوجه والأنف والجهاز الهضمي. ويحدث النزف في هذا الداء عفوياً أو نتيجة رضٍ طفيف، ويعالج بالمرقئات الموضعية كالكي بالليزر وغيره.
2ـ دور الصفيحات الدموية: يمتد عدد الصفيحات الدموية في الشخص السوي بين 150ـ450 ألف/ملم3 من الدم.
تدور الصفيحات مع الدم ولا تلتصق بجدر الأوعية في الحالة الطبيعية، لأن الخلايا المبطّنة للأوعية تمنعها من الاقتراب بتنافر الشحنات الكهربائية، ولكن حين حدوث أذيّة في جدار الوعاء يتعرى النسيج الضام تحت الخلايا البطانية فتصبح الصفيحات قادرة على الالتصاق به. يتم هذا الالتصاق - كما في الشكل ـ عن طريق عامل ڤون ڤلبراند von Willebrand، وهو بروتين يقوم بالارتباط بالصفيحات من جهة (وذلك عن طريق بروتين سكري موجود على سطح الصفيحة الدموية، يرمز بـ Ib) وبألياف النسيج الضام تحت بطانة الأوعية من جهة ثانية.
تلتصق الصفيحات الدموية بعضها ببعض بوساطة خيوط الفبرينوجين fibrinogen (مولد الليفين) الذي يعمل كجسر يربط كل صفيحة بالأخرى عن طريق أماكن ربط خاصة موجودة على سطح الصفيحات هي البروتينات السكرية IIb-III a. تبدأ سلسلة من التفاعلات الكيمياوية في داخل الصفيحات بعد التصاقها، تؤدي إلى إطلاق مواد عديدة تعمل على تفعيل صفيحات أخرى واستدعائها إلى مكان النزف لتسهم في تشكيل العلقة الدموية. من أهم هذه المواد مادة الثرومبوكسان آـ2 thromboxane A2 التي يثبط تركيبها الأسبرين، وهذا ما يفسّر استخدام الأسبرين في الوقاية من الحوادث الوعائية الخثرية، كاحتشاء العضلة القلبية.
ـ أهم الاضطرابات النزفية المتعلقة بالصفيحات:
ـ نقص العدد: له أسباب عديدة، فقد ينجم عن نقص التصنيع التالي لأذية أصابت نقي العظام بخمج أو دواء أو أشعة أو ارتشاح بخلايا غريبة، أو عن تخرب الصفيحات بالدم بعد انطلاقها من النقي بآليات كثيرة أهمها الآلية المناعية بتولد أضداد ذاتية auto-antibodies تؤدي إلى ما يسمى بفرفرية نقص الصفيحات المناعية immune thrombocytopenic purpura (ITP) وتختلف شدة النزف باختلاف شدة نقص العدد، وتعالج بالكورتيزون بصفة أساسية.
ـ اضطراب وظيفة الصفيحات: وقد تكون وراثية أو مكتسبة. ومنها:
أ ـ داء برنارد سولييه Bernard Soulier: هو مرض وراثي يحدث فيه خلل أو عوز في البروتين السكري Ib، فلا تتمكن الصفيحات من الالتصاق بعامل ڤون ڤليبراند، ويعالج بنقل الصفيحات من أشخاص أسوياء.
ب ـ داء غلانزمان Glanzmann: هو مرض وراثي أيضاً، يتصف باعتلال في البروتين السكري المركب II b -III a، فتصبح الصفيحات غير قادرة على التجمع بعضها مع بعض بوساطة خيوط الفبرينوجين، ويعالج هذا الداء بنقل صفيحات طبيعية.
جـ ـ الإضطرابات الاستقلابية: وفيها لا تستطيع الصفيحات إطلاق المواد اللازمة لتجمعها مثل الأدينوزين ثنائي الفوسفات والثرومبوكسان، ومن أهم الأسباب عوز خميرة السيكلوأوكسي جيناز cyclooxygenase الخلقي أو المكتسب وخاصةً المحدث بالأدوية مثل الأسبرين.
د ـ داء ڤون ڤليبراند: مرض وراثي ينتقل بصفة جسدية سائدة، ويصيب الإناث والذكور على حد سواء. وينجم عن عوز عامل ڤون ڤليبراند أو خلل في بنية هذا البروتين على نحو يفقد فيه قدرته على ربط الصفيحات بجدر الأوعية. تكثر في هذا الداء النزوف الجلدية والهضمية والرعاف والنزف الطمثي، ويعالج بنقل المصورة (البلاسما) الطازجة لتعويض عامل ڤون ڤلبراند.
3ـ دور عوامل التخثر: يشارك في عملية التخثر العديد من العوامل، أهمها ثلاثة عشر عاملاً، يرمز لها بالأرقام الرومانية. وهي بروتينات تعمل كخمائر يُفعِّل كل منها الآخر، لتشكل ما يسمى بشلال التخثر الذي ينتهي بتكون خيوط الفيبرين التي تتصالب بوساطة العامل XIII، فتنشأ شبكة دقيقة تربط الصفيحات بعضها ببعض مشكلة علقة دموية ثابتة تسدُّ مكان النزف.
وهناك آليات عديدة لتفعيل جهاز التخثر، أهمها السبيل الداخلي والسبيل الخارجي. يبدأ السبيل الداخلي بتماس العامل XII مع النسيج الضّام تحت البطانة، أمّا السبيل الخارجي فيبدأ بدخول بروتين من خارج الدوران (لذلك سُمي بالسبيل الخارجي) هو العامل النسجي Tissue Factor (TF) الذي ينتج من الأنسجة المتأذية ويقوم بتفعيل العامل السابع VII، لينطلق بعدها شلال التخثر.
ـ أهم الاضطرابات النزفية المتعلقة بعوامل التخثر: تنشأ الاضطرابات النزفية المتعلقة بعوامل التخثر نتيجة عوز واحد أو أكثر من هذه العوامل، وقد يكون خلقياً أو مكتسباً.
أ ـ اضطرابات عوامل التخثر الخلقية:
ـ الناعور آ :hemophilia A وسببه نقص في العامل الثامن، ينتقل وراثياً مرتبطاً بالجنس، يصيب الذكور وتحمله الإناث، وقد يصيب الإناث إذا كن مولودات من رجل مصاب وأنثى حاملة للمرض. تبدأ أعراض المرض منذ الطفولة الباكرة، وتكثر فيه النزوف المفصلية والعضلية. يُعالج بنقل العامل الثامن كلّما دعت الحاجة إلى ذلك.
ـ الناعور ب hemophilia B: سببه نقص في العامل التاسع،ويُورّث مرتبطاً بالجنس أيضاً، ويؤدي إلى الأعراض نفسها، لكن نسبة الإصابة به أقل بكثير من الناعور آ.
ومن الحالات النادرة عوز الفبرينوجين، أو عوز العوامل XI,X,VII,V,II.
ب ـ اضطرابات عوامل التخثر المكتسبة:
ـ التخثر المنتشر داخل الأوعية disseminated intravascular coagulation (DIC): وهي حالة مرضية خطرة، تنجم عن أسباب عديدة مثل: الأخماج الشديدة، والسرطانات المنتشرة، والرضوض الكبيرة، والحمل والولادة وغيرها. تتميّز هذه الحالة بتفعيل جهاز التخثر بشدة مما يؤدي إلى استهلاك عوامل التخثر والصفيحات، فتكثر النزوف في مختلف أنحاء الجسم إضافة إلى الخثرات المنتشرة في معظم الأعضاء. تكون المداواة بمعالجة السبب بالدرجة الأولى.
ـ أمراض الكبد: يصنّع الكبد معظم عوامل التخثر، لذلك تسبب بعض الأمراض الكبدية كالتشمع نقص تركيز هذه العوامل في الدم ويصبح الشخص مؤهباً للنزف.
ـ الأدوية المميّعة: مثل الوارفارين warfarin الذي يثبط تركيب العوامل X,IX,VII,II في الكبد، والهبارين الذي يثبط الثرومبين. ويستخدم هذان الدواءان في تمييع الدم للوقاية من الخثرات، وزيادة الجرعة تحمل معها خطر النزف، ممّا يستوجب إيقاف الدواء أو تخفيض جرعته.
ويجدر الذكر أن هناك آليات فيزيولوجية تعاكس آليات الإرقاء التي ذكرت لكي يكون تشكل الخثرة محدداً بمكان النزف وحده ولا يمتد بعيداً عبر الأوعية. من هذه الآليات وجود بروتين C الذي يعاكس العاملينV وVIII، ومضاد الثرومبين antithrombin الذي يثبط العامل II. أمّا البلاسمين plasmin فيقوم بحلّ الخثرة ويمنع امتدادها. قد يترافق أي خلل في هذه الآليات بحدوث خثرات وصمّات.
موفق نوفل
Hemorrhage and haemostasis - Hémorragie et hémostasie
النزف والإرقاء
يتكون الدم من سائل يسمى المصورة (البلاسما) plasma، تسبح فيه عناصر خلوية هي الكريات الحمر والكريات البيض والصفيحات platelets، ولما كان الدم سائلاً فإنه يتمكن من الدوران في الأوعية الدموية، والقيام بوظائفه في نقل الأكسجين من الرئتين إلى جميع خلايا الجسم، ونقل غاز CO2ونواتج الاستقلاب الأخرى لتطرح عن طريق الرئتين والكليتين.
يحدث النزف haemorrhage إذا خرج الدم من الأوعية الدموية في أي مكان من الجسم، ويأخذ أشكالاً مختلفة، كالرعاف والنزوف الجلدية مثل النمشات والفرفريات والكدمات، أو النزف الهضمي أو البولي أو المفصلي. وقد يكون خطراً إذا حدث في أعضاء مهمة، مثل النزف الدماغي.
يقصد بالإرقاء haemostasis الآليات التي تعمل على منع حدوث النزف التلقائي، أو إيقاف النزف والإقلال من كمية الدم الضائع عند تأذي الأوعية الدموية، وذلك بتشكيل خثرة تسد الفتحة المحدثة بجدار الوعاء نتيجة رضّ أو سبب آخر.
تكمن هذه الآليات في ثلاثة عناصر أساسية، هي الأوعية الدموية والصفيحات وعوامل التخثر.
1ـ دور الأوعية الدموية: سلامة جدر الأوعية الدموية عامل مهم في الحفاظ على الدم بداخلها ومنع تسربه منها، ولتقلص الطبقة العضلية عند حدوث النزف شأن كبير في الإقلال من كمية الدم الضائع. وأهم أسباب النزف المتعلقة بالأوعية الدموية هي:
ـ الرضوض والجروح.
ـ التهاب الأوعيةvasculitis : وله أسباب عديدة: جرثومية وڤيروسية ومناعية ودوائية، ويعالج حسب السبب.
ـ هشاشة الأوعية: كما هي الحال لدى الشيوخ بسبب ضمور النسج الضامة الداعمة للأوعية الدموية. إذ تكثر لديهم النزوف الجلدية ولاسيما على ظهر اليدين، ولا تحتاج إلى معالجة غالباً. وقد تكون هشاشة الأوعية وراثية كما في داء أوسلر Osler الذي تتوسع فيه الأوعية الشعرية في مناطق مختلفة من الجسم، كالأصابع والوجه والأنف والجهاز الهضمي. ويحدث النزف في هذا الداء عفوياً أو نتيجة رضٍ طفيف، ويعالج بالمرقئات الموضعية كالكي بالليزر وغيره.
 |
| التصاق الصفيحات وتجمعها |
تدور الصفيحات مع الدم ولا تلتصق بجدر الأوعية في الحالة الطبيعية، لأن الخلايا المبطّنة للأوعية تمنعها من الاقتراب بتنافر الشحنات الكهربائية، ولكن حين حدوث أذيّة في جدار الوعاء يتعرى النسيج الضام تحت الخلايا البطانية فتصبح الصفيحات قادرة على الالتصاق به. يتم هذا الالتصاق - كما في الشكل ـ عن طريق عامل ڤون ڤلبراند von Willebrand، وهو بروتين يقوم بالارتباط بالصفيحات من جهة (وذلك عن طريق بروتين سكري موجود على سطح الصفيحة الدموية، يرمز بـ Ib) وبألياف النسيج الضام تحت بطانة الأوعية من جهة ثانية.
تلتصق الصفيحات الدموية بعضها ببعض بوساطة خيوط الفبرينوجين fibrinogen (مولد الليفين) الذي يعمل كجسر يربط كل صفيحة بالأخرى عن طريق أماكن ربط خاصة موجودة على سطح الصفيحات هي البروتينات السكرية IIb-III a. تبدأ سلسلة من التفاعلات الكيمياوية في داخل الصفيحات بعد التصاقها، تؤدي إلى إطلاق مواد عديدة تعمل على تفعيل صفيحات أخرى واستدعائها إلى مكان النزف لتسهم في تشكيل العلقة الدموية. من أهم هذه المواد مادة الثرومبوكسان آـ2 thromboxane A2 التي يثبط تركيبها الأسبرين، وهذا ما يفسّر استخدام الأسبرين في الوقاية من الحوادث الوعائية الخثرية، كاحتشاء العضلة القلبية.
ـ أهم الاضطرابات النزفية المتعلقة بالصفيحات:
ـ نقص العدد: له أسباب عديدة، فقد ينجم عن نقص التصنيع التالي لأذية أصابت نقي العظام بخمج أو دواء أو أشعة أو ارتشاح بخلايا غريبة، أو عن تخرب الصفيحات بالدم بعد انطلاقها من النقي بآليات كثيرة أهمها الآلية المناعية بتولد أضداد ذاتية auto-antibodies تؤدي إلى ما يسمى بفرفرية نقص الصفيحات المناعية immune thrombocytopenic purpura (ITP) وتختلف شدة النزف باختلاف شدة نقص العدد، وتعالج بالكورتيزون بصفة أساسية.
ـ اضطراب وظيفة الصفيحات: وقد تكون وراثية أو مكتسبة. ومنها:
أ ـ داء برنارد سولييه Bernard Soulier: هو مرض وراثي يحدث فيه خلل أو عوز في البروتين السكري Ib، فلا تتمكن الصفيحات من الالتصاق بعامل ڤون ڤليبراند، ويعالج بنقل الصفيحات من أشخاص أسوياء.
ب ـ داء غلانزمان Glanzmann: هو مرض وراثي أيضاً، يتصف باعتلال في البروتين السكري المركب II b -III a، فتصبح الصفيحات غير قادرة على التجمع بعضها مع بعض بوساطة خيوط الفبرينوجين، ويعالج هذا الداء بنقل صفيحات طبيعية.
جـ ـ الإضطرابات الاستقلابية: وفيها لا تستطيع الصفيحات إطلاق المواد اللازمة لتجمعها مثل الأدينوزين ثنائي الفوسفات والثرومبوكسان، ومن أهم الأسباب عوز خميرة السيكلوأوكسي جيناز cyclooxygenase الخلقي أو المكتسب وخاصةً المحدث بالأدوية مثل الأسبرين.
د ـ داء ڤون ڤليبراند: مرض وراثي ينتقل بصفة جسدية سائدة، ويصيب الإناث والذكور على حد سواء. وينجم عن عوز عامل ڤون ڤليبراند أو خلل في بنية هذا البروتين على نحو يفقد فيه قدرته على ربط الصفيحات بجدر الأوعية. تكثر في هذا الداء النزوف الجلدية والهضمية والرعاف والنزف الطمثي، ويعالج بنقل المصورة (البلاسما) الطازجة لتعويض عامل ڤون ڤلبراند.
3ـ دور عوامل التخثر: يشارك في عملية التخثر العديد من العوامل، أهمها ثلاثة عشر عاملاً، يرمز لها بالأرقام الرومانية. وهي بروتينات تعمل كخمائر يُفعِّل كل منها الآخر، لتشكل ما يسمى بشلال التخثر الذي ينتهي بتكون خيوط الفيبرين التي تتصالب بوساطة العامل XIII، فتنشأ شبكة دقيقة تربط الصفيحات بعضها ببعض مشكلة علقة دموية ثابتة تسدُّ مكان النزف.
وهناك آليات عديدة لتفعيل جهاز التخثر، أهمها السبيل الداخلي والسبيل الخارجي. يبدأ السبيل الداخلي بتماس العامل XII مع النسيج الضّام تحت البطانة، أمّا السبيل الخارجي فيبدأ بدخول بروتين من خارج الدوران (لذلك سُمي بالسبيل الخارجي) هو العامل النسجي Tissue Factor (TF) الذي ينتج من الأنسجة المتأذية ويقوم بتفعيل العامل السابع VII، لينطلق بعدها شلال التخثر.
ـ أهم الاضطرابات النزفية المتعلقة بعوامل التخثر: تنشأ الاضطرابات النزفية المتعلقة بعوامل التخثر نتيجة عوز واحد أو أكثر من هذه العوامل، وقد يكون خلقياً أو مكتسباً.
أ ـ اضطرابات عوامل التخثر الخلقية:
ـ الناعور آ :hemophilia A وسببه نقص في العامل الثامن، ينتقل وراثياً مرتبطاً بالجنس، يصيب الذكور وتحمله الإناث، وقد يصيب الإناث إذا كن مولودات من رجل مصاب وأنثى حاملة للمرض. تبدأ أعراض المرض منذ الطفولة الباكرة، وتكثر فيه النزوف المفصلية والعضلية. يُعالج بنقل العامل الثامن كلّما دعت الحاجة إلى ذلك.
ـ الناعور ب hemophilia B: سببه نقص في العامل التاسع،ويُورّث مرتبطاً بالجنس أيضاً، ويؤدي إلى الأعراض نفسها، لكن نسبة الإصابة به أقل بكثير من الناعور آ.
ومن الحالات النادرة عوز الفبرينوجين، أو عوز العوامل XI,X,VII,V,II.
ب ـ اضطرابات عوامل التخثر المكتسبة:
ـ التخثر المنتشر داخل الأوعية disseminated intravascular coagulation (DIC): وهي حالة مرضية خطرة، تنجم عن أسباب عديدة مثل: الأخماج الشديدة، والسرطانات المنتشرة، والرضوض الكبيرة، والحمل والولادة وغيرها. تتميّز هذه الحالة بتفعيل جهاز التخثر بشدة مما يؤدي إلى استهلاك عوامل التخثر والصفيحات، فتكثر النزوف في مختلف أنحاء الجسم إضافة إلى الخثرات المنتشرة في معظم الأعضاء. تكون المداواة بمعالجة السبب بالدرجة الأولى.
ـ أمراض الكبد: يصنّع الكبد معظم عوامل التخثر، لذلك تسبب بعض الأمراض الكبدية كالتشمع نقص تركيز هذه العوامل في الدم ويصبح الشخص مؤهباً للنزف.
ـ الأدوية المميّعة: مثل الوارفارين warfarin الذي يثبط تركيب العوامل X,IX,VII,II في الكبد، والهبارين الذي يثبط الثرومبين. ويستخدم هذان الدواءان في تمييع الدم للوقاية من الخثرات، وزيادة الجرعة تحمل معها خطر النزف، ممّا يستوجب إيقاف الدواء أو تخفيض جرعته.
ويجدر الذكر أن هناك آليات فيزيولوجية تعاكس آليات الإرقاء التي ذكرت لكي يكون تشكل الخثرة محدداً بمكان النزف وحده ولا يمتد بعيداً عبر الأوعية. من هذه الآليات وجود بروتين C الذي يعاكس العاملينV وVIII، ومضاد الثرومبين antithrombin الذي يثبط العامل II. أمّا البلاسمين plasmin فيقوم بحلّ الخثرة ويمنع امتدادها. قد يترافق أي خلل في هذه الآليات بحدوث خثرات وصمّات.
موفق نوفل