تويت
وليد
Neonate - Nouveau-né
الوليـد
الوليد newborn هو الطفل المولود حديثاً ولم يتجاوز الأسبوع الرابع من العمر، وزمن الوليد neonatal period هو الزمن الذي يمتد بين الولادة واليوم الثامن والعشرين، ويعدّ الوليد طبيعياً من أتمّ سن الحمل من 38ـ42 أسبوعاً بعد آخر طمث.
تعد مرحلة الوليد مرحلة مهمة من مراحل العمر، وفيها يتقرر مستقبله، فهشاشة هذه المرحلة تجعل من نسبة المراضة والوفيات عالية جداً، نسبتها السنوية في الولايات المتحدة تقدر بثلثي مجمل وفيات الأطفال في سنتهم الأولى، ولا تتعادل تلك الأخيرة مع مجموع الوفيات حتى العقد السابع من العمر. ولهذا فإن لفحص الوليد عقب الولادة مباشرة وفي الأيام التالية أهمية كبيرة لكشف المشكلات الخلقية أو القبالية، علماً أن كشف كثير من العيوب ممكن في أثناء الحمل بالفحص المنوالي بأمواج ما فوق الصوت.
صفات الوليد التشريحية والفيزيولوجية
يبلغ متوسط وزن الوليد الذكر 3400غ، والأنثى أقل من ذلك، علماً أن الوزن يختلف من عرق لآخر ومن أسرة لأخرى، تبعاً لأسباب وراثية وغذائية. أما الطول الوسطي للوليد فيقدر بنحو 50سم.
يستر جلد الوليد عند ولادته طلاء دهني vernix caseosa يزول تلقائياً في أيام، ليظهر الجلد وردياً غنياً بالنسيج الشحمي، وقد توجد علامات ولادية منها البقع المنغولية المزرقة أسفل الظهر أو العجز، ومنها بقع وعائية حمراء خفيفة على الجبهة وجذر الأنف والأجفان العلوية والنقرة، يخف لونها مع الوقت، وقد تُرى وحمات نبيذية اللون لا تختفي، وأخرى مشابهة لتوت الأرض (الفريز)، أو تُرى نقط بيض على الوجه والأنف تدعى الدخن milia. وقد تظهر في الأسبوع الأول اندفاعات حمامية أو حمامية حطاطية صغيرة تدعى الحمامى السمية erythema toxicum مجهولة السبب، وتزول وحدها.
رأس الوليد كبير الحجم مقارنة بجسمه، ومحيط رأسه يقدر بنحو 35سم وسطياً، أما شكله بعد الولادة فهو مضغوط متطاول بسبب المرور من القناة الولادية الضيقة، وقد يوجد تورم موضع في فروة الرأس يدعى الحدبة المصلية الدموية caput succedaneum تزول في أيام إلى أسابيع. هناك فتحة معيّنة الشكل في مقدمة الرأس تدعى اليافوخ الأمامي طولها بحدود 1ـ3سم، وقد تشاهد فتحة صغيرة في الخلف، أما الشعر فأملس مختلف الغزارة، والوجه صغير، مع غياب الجيب الجبهي.
صدر الوليد يشبه الجرس ضيق في الأعلى ومتسع في الأسفل، ومحيطه عند مستوى حلمتي الثديين بحدود محيط الرأس. قد يكون أحد الثديين أو كلاهما ضخماً وهو ما يدعى التثدي breast hypertrophy، وسبب الضخامة هرمونا الإستروجين والبرولاكتين الماران عبر المشيمة، تزول هذه الضخامة في أيام أو أسابيع، ويجب الامتناع عن عصر الثديين لأن ذلك قد يؤدي إلى تشكل خراج.
البطن كبير متبارز، يجس فيه الكبد عند معظم الولدان تحت الحافة الضلعية بمقدار 2سم، كما يمكن جس الطحال عند نسبة أقل. أما السرر فيسقط في أسبوع ما لم يلتهب.
الأطراف صغيرة نسبة إلى الجذع، تأخذ وضعية نصف الانعطاف، ويحركها الوليد حركات عشوائية. يلاحظ تقوس بسيط في الساقين، وتملأ الأتلام أخمص القدمين.
الجهاز التناسلي: تكون الخصيتان عند الذكور في الصفن القاتم المجعد متعدد الأثلام، فيما يغطي الشفران الكبيران الشفرين الصغيرين عند الإناث، وتخرج من المهبِل مواد مخاطية في الأيام الأولى، وقد يخرج قليل من الدم (يدعى الطمث الصغير) بسبب انقطاع الإستروجين المار عبر المشيمة.
جهاز الدوران والتنفس: بعد صرخة الوليد الأولى تنفتح الرئتان، وتجتذبان الدم، ويتوقف التبادل المشيمي الجنيني مجرد ربط السرر. تحدث تبدلات قلبية مهمة مثل انغلاق بعض الفتحات والوصلات. القلب في الصدر أفقي وكبير (النسبة القلبية الصدرية 55%)، وقد تسمع أصوات إضافية في القلب (النفخات)، وتدل على مرور الدم من الفتحات القلبية، ولا تدل جميعها على أمراض خاصة إذا سمعت في اليوم الأول ولم تترافق بأعراض، علماً أن سماع بعض النفخات قد يتأخر عدة أيام.
الضغط الشرياني بحدود 60ـ80 ملم زئبقي، والنبض 120ـ160 بالدقيقة. أما تنفس الوليد فغير منتظم، وهو بين 30 ـ40 مرّة بالدقيقة، وهو بطني وحاجزي، وحركة الأضلاع سطحية.
جهاز الهضم: جميع الخمائر موجودة وكافية عدا خميرة النشا (الأميلاز)، والوليد مستعد لهضم السكريات والبروتينات والدسم، مع ضعف في امتصاص الدسم. تمتلئ الأمعاء الدقيقة بالهواء في ست ساعات، ويصل الهواء إلى المستقيم في أربع وعشرين ساعة على أبعد تقدير. يحدث التبرز الأول (العقي) خلال اليوم الأول غالباً، وهو مادة خضراء قاتمة لزجة، يتحول تدريجياً في أسبوع إلى أصفر ذهبي في الرضاعة الطبيعية.
أما التبول فيحدث داخل الرحم أصلاً؛ ليبول الوليد في اليوم الأول، ونادراً بعد ذلك في نقص السوائل. قد يكون لون البول أحمر آجرياً خلال الأسبوع الأول لاحتوائه على كميات كبيرة من بلورات حمض البول.
الحواس: حواس الوليد من لمس وشم وذوق وسمع وبصر موجودة، بعضها قوي مثل اللمس، والباقي ضعيف، ويكون السمع العصبي موجوداً خلافاً للسمع بالنقل الذي يتأخر عدة أيام حتى جفاف السائل الأمنيوسي من الأذن الوسطى. لا يثبت الوليد نظره، ويتضايق من النور الشديد، ويرى من الألوان الأحمر، ثم يتدرج في رؤية باقي ألوان الطيف.
المنعكسات الذاتية: يتمتع الولدان الكاملون الأصحاء بمنعكسات عصبية ذاتية تعبّر عن مدى نضجهم العصبي حتى لحظة الولادة مثل منعكس مورو أو الطائر Moro reflex (عند ترك الوليد يشعر بسقوط أطرافه السفلية أو رأسه وجذعه يبسط الطرفين العلويين، ويباعدهما وكذا أصابع اليدين مع تمديد الساقين، ثم ترتخي الأطراف)، ومنعكس الإطباق grasp (وفيه يطبق بأصابع يديه عند تماسها مع شيء ما، ويحدث ما يماثل ذلك في القدم)، ومنعكس المشي الذاتي automatic walking (يمشي الوليد منتصباً بضع خطوات بالمساعدة)، ومنعكس المص والبلع sucking & swallowing، ومنعكس الجذرrooting (فهو يدير وجهه إلى الجهة التي تلامس خده أو زاوية فمه محاولاً التقاط الشيء الملامس بفمه).
الفحص السريري للوليد
يفحص الوليد في أقرب فرصة عقب الولادة لتقييم حالته وكشف العيوب، ومن ثم وضع أساس للفحوص اللاحقة. تؤخذ العلامات الحيوية من حرارة ونبض وتنفس، ويحدد لون الجلد (من شحوب أو زرقة…) كما يحدد نمط التنفس والوعي، لتعاد كل نصف ساعة حتى الساعتين أو حتى تستقر حالة الوليد، ثم يعاد الفحص بعد الاستقرار مرتين في اليوم الأول. يؤخذ الوزن والطول ومحيط الرأس والقياسات الأخرى، ويسجل أي تشوه، أما الضغط الشرياني فيؤخذ إذا كان الوليد بادي المرض، أو ذا نفخة قلبية. يفحص الوليد منهجياً بلطف، ويستغل وقت هدوئه فيجس البطن، ويُصغَى إلى القلب، ثم يتمم الفحص من الرأس إلى الأخمص. وأهم ما يبحث عنه بعد الولادة مباشرة:
ـ الأذيات الولادية: مثل كسور الترقوة والعضد والخلوع والحدبة المصلية أو النزوف في أماكن تطبيق المحجم أو آثار ملقط الجنين على الرأس.
ـ التشوهات الخلقية: وترى عند 3 ـ 5% من الولدان، ووجود تشوه يستدعي الانتباه إلى تشوه آخر مرافق. وأول ما يتم التأكد منه هو الفتحات مثل الأنف والشرج لضمان مداخل ومخارج طبيعية؛ لهذا يدخل أنبوب لين من فتحتي الأنف على التتالي بحذر ولطف حتى يصل إلى المعدة، فإذا ما توقف في مكان ما فيمكن أن يشير إلى أحد عيبين: أولهما انسداد فتحتي الأنف الخلفيتين choanal atresia مما يتطلب عملاً جراحياً سريعاً لفتحهما (لأن الولدان يتنفسون مجبرين من أنوفهم)، وثانيهما انسداد المريء مع ناسور (ممر) بينه وبين القصبة الهوائية الرئيسة ويدعى الناسور الرغامي المريئي TE fistula، وهي حالة خطيرة تتظاهر بزيادة اللعاب الذي يدخل إلى الرئتين محدثاً التهاباً، والأخطر من ذلك دخول الحليب إلى الرئتين. كما يُدخَل ميزان حرارة أو أنبوب لدن في فتحة الشرج لكشف عدم انثقاب الشرج imperforated anus؛ فإن لم يكشف ينتفخ البطن ويصرخ الوليد ويقئ، ولابد من علاج جراحي عاجل. هذا وهناك تشوهات أخرى مختلفة مهمة (القلبية الكبرى) أو أقل أهمية لا تتطلب تدخلاً عاجلاً، مثل انسداد مجرى الدمع، والحَوَل، وشفة الأرنب والحنك المشقوق ولجام اللسان، والقيلة السحائية في الظهر meningocele والقيلة المائية في الخصية hydrocele والإحليل التحتي hypospadias أو الفوقي epispadias (فتحة التبول تحت مكانها الطبيعي أو فوقها) وضيق القلفة phimosis، والخصية غير الهابطة، والفتوق السرية والإربية…إلخ. وأخيراً هناك خلع الورك الولادي الذي يكثر عند الإناث، ويؤكد تشخيصه بالأمواج فوق الصوتية.
العناية بالوليد السوي (تنظيف الوليد وإلباسه)
من المبادئ المهمة للعناية بالوليد ـ بعد تأمين التنفس ـ الحفاظ على حرارته وتنظيفه (وتجنب أيّ خمج) ثم تغذيته. والولادة ذاتها مسرح للتلوث، ولهذا فإن العناية بنظافة الناحية التناسلية مهم، يتلو ذلك تنظيف الأنف والفم بلطف كيلا تستنشق المفرزات. يوضع الوليد مباشرة على صدر أمه عقب الولادة، ويغطيان معاً، وقد تبين أن معظم الولدان يبدون حركات حبو ومص من ثدي الأم في الساعة الأولى، وهذه النقطة من أهم النقاط لبدء علاقة سوية مع الأم. ولما كان الوليد يبرد بسرعة بسبب كبر سطحه (أكبر ثلاث مرات من البالغ نسبة إلى وزنه) وابتلاله؛ وجب لفه وتغطيته وعدم غسله مباشرة عقب الولادة، بل يترك ملفوفاً قريباً من مشعة (إن كان الجو بارداً) أو يوضع في الحاضنة. يُغسل الطفل بعد ساعات من ولادته بماء دافئ أضيفت إليه مادة مطهرة (مثل البيتادين)، وينهى الحمام بسرعة كيلا يبرد، ثم يجفف جيداً، ويدثر بالثياب، ويعاد إلى والدته، ذلك أن الوليد يفقد 0.1 درجة مئوية من حرارته المركزية كل دقيقة في جو بارد. هذا ويفضل ترك الطلاء الدهني الذي يزول تلقائياً في ثلاثة أيام، كما تبدل «الحفاظات» كلما ابتلت، وتنظف الإليتان من العقي بقطنة معقمة مبللة بماء معقم. تنظف الأسرّة يومياً بمادة مطهرة، كما توضع في العينين قطرة نترات الفضة أو مرهم الإرثرومايسين أو التتراسيكلين منعاً لالتهاب الملتحمة. يعطى الوليد 1ملغ من الفيتامين ك (K) بالعضل، وهناك اتجاه إلى إعطائه بالفم. وأخيراً يوضع الوليد بوضعية الاضطجاع البطني شريطة أن يكون بلا لفافة أو أربطة.
مراقبة نمو الوليد
لا ينمو الوليد جسدياً ونفسياً بمعزل عن العناية الاجتماعية الوالدية به، ويبدأ ذلك عقب الولادة مباشرة بوضع الوليد على صدر والدته. ينخفض وزن الوليد نحو 10% في الأسبوع الأول بسبب فقدان السوائل وربما قلة الوارد من حليب الأم (وأوله الصمغة أو اللبأ colostrum)، ثم يستعاد الوزن في الأسبوع الثاني مع تدفق حليب الأم وازدياد خبرتها وخبرة الوليد في الإرضاع. بعدها يزداد الوزن بنحو 30غ يومياً في الشهر الأول ليصبح بحدود 4000غ، ويزداد الطول من 50 إلى 54سم، كما يزداد محيط الرأس بحدود 2سم. تحدث أكبر قفزات النمو في السنة الأولى من العمر، إذ يصبح الوزن قرابة ثلاثة أضعافه، ويزداد الطول 25سم (ويتضاعف في السنة الرابعة)، كما يزداد محيط الرأس أكبر زيادة طوال العمر، فيصبح بحدود 47سم. هذا وهناك جداول خاصة لمتابعة النمو.
معالجة الحامل والوليد في حال وجود مرض ما
لما كان انتقال الجنين إلى الحياة خارج الرحم متطلباً تبدلات كثيرة يعتمد فيها الوليد على أجهزته الخاصة (التنفس والدوران والكلى والكبد والأمعاء والمناعة…)، فإن كثيراً من المشكلات تحدث بسبب سوء التأقلم الناجم عن نقص الأكسجة (الاختناق) والولادة المبكرة (الخداج) والرضوض القبالية. من هنا كان لابد من استقصاء شامل للأم والجنين قبل الولادة استباقاً لأذيات ممكنة الحدوث، ومن ذلك أمراض الأم (السكري وفقر الدم وأخماج الحمل وأمراض قلبية أو كلوية…) وسوابقها الولادية (من خداج وملاص أي ولادة أجنة ميتة وتنافر الزمر الدموية وقيصريات) وقصتها الحالية (انبثاق أغشية الجنين الباكر وطريقة الولادة…)، فذلك يتيح معالجة كثير من الأمور قبل الولادة وبعدها مثل عدم النضج الرئوي (داء الأغشية الهلامية) وطفل السكرية واليرقان الولادي والأخماج المحتملة التي يمكن أن تهدد الحياة، وإن وجود طبيب أطفال خبير في مسرح الولادة أمر حيوي جداً. ولابد أخيراً من أمر مهم ألا وهو مسح كل الولدان بحثاً عن أمراض تؤثر في مستقبلهم مثل قصور الدرقية وبيلة الفينيل كيتون والغالاكتوزيميا والتلاسيميا وغير ذلك، وفيه تؤخذ بضع قطرات من الدم من عقب الوليد في اليوم الخامس، وتوضع على ورق خاص، وتفحص في أسرع وقت.
غالب خلايلي
Neonate - Nouveau-né
الوليـد
الوليد newborn هو الطفل المولود حديثاً ولم يتجاوز الأسبوع الرابع من العمر، وزمن الوليد neonatal period هو الزمن الذي يمتد بين الولادة واليوم الثامن والعشرين، ويعدّ الوليد طبيعياً من أتمّ سن الحمل من 38ـ42 أسبوعاً بعد آخر طمث.
تعد مرحلة الوليد مرحلة مهمة من مراحل العمر، وفيها يتقرر مستقبله، فهشاشة هذه المرحلة تجعل من نسبة المراضة والوفيات عالية جداً، نسبتها السنوية في الولايات المتحدة تقدر بثلثي مجمل وفيات الأطفال في سنتهم الأولى، ولا تتعادل تلك الأخيرة مع مجموع الوفيات حتى العقد السابع من العمر. ولهذا فإن لفحص الوليد عقب الولادة مباشرة وفي الأيام التالية أهمية كبيرة لكشف المشكلات الخلقية أو القبالية، علماً أن كشف كثير من العيوب ممكن في أثناء الحمل بالفحص المنوالي بأمواج ما فوق الصوت.
صفات الوليد التشريحية والفيزيولوجية
يبلغ متوسط وزن الوليد الذكر 3400غ، والأنثى أقل من ذلك، علماً أن الوزن يختلف من عرق لآخر ومن أسرة لأخرى، تبعاً لأسباب وراثية وغذائية. أما الطول الوسطي للوليد فيقدر بنحو 50سم.
يستر جلد الوليد عند ولادته طلاء دهني vernix caseosa يزول تلقائياً في أيام، ليظهر الجلد وردياً غنياً بالنسيج الشحمي، وقد توجد علامات ولادية منها البقع المنغولية المزرقة أسفل الظهر أو العجز، ومنها بقع وعائية حمراء خفيفة على الجبهة وجذر الأنف والأجفان العلوية والنقرة، يخف لونها مع الوقت، وقد تُرى وحمات نبيذية اللون لا تختفي، وأخرى مشابهة لتوت الأرض (الفريز)، أو تُرى نقط بيض على الوجه والأنف تدعى الدخن milia. وقد تظهر في الأسبوع الأول اندفاعات حمامية أو حمامية حطاطية صغيرة تدعى الحمامى السمية erythema toxicum مجهولة السبب، وتزول وحدها.
رأس الوليد كبير الحجم مقارنة بجسمه، ومحيط رأسه يقدر بنحو 35سم وسطياً، أما شكله بعد الولادة فهو مضغوط متطاول بسبب المرور من القناة الولادية الضيقة، وقد يوجد تورم موضع في فروة الرأس يدعى الحدبة المصلية الدموية caput succedaneum تزول في أيام إلى أسابيع. هناك فتحة معيّنة الشكل في مقدمة الرأس تدعى اليافوخ الأمامي طولها بحدود 1ـ3سم، وقد تشاهد فتحة صغيرة في الخلف، أما الشعر فأملس مختلف الغزارة، والوجه صغير، مع غياب الجيب الجبهي.
صدر الوليد يشبه الجرس ضيق في الأعلى ومتسع في الأسفل، ومحيطه عند مستوى حلمتي الثديين بحدود محيط الرأس. قد يكون أحد الثديين أو كلاهما ضخماً وهو ما يدعى التثدي breast hypertrophy، وسبب الضخامة هرمونا الإستروجين والبرولاكتين الماران عبر المشيمة، تزول هذه الضخامة في أيام أو أسابيع، ويجب الامتناع عن عصر الثديين لأن ذلك قد يؤدي إلى تشكل خراج.
البطن كبير متبارز، يجس فيه الكبد عند معظم الولدان تحت الحافة الضلعية بمقدار 2سم، كما يمكن جس الطحال عند نسبة أقل. أما السرر فيسقط في أسبوع ما لم يلتهب.
الأطراف صغيرة نسبة إلى الجذع، تأخذ وضعية نصف الانعطاف، ويحركها الوليد حركات عشوائية. يلاحظ تقوس بسيط في الساقين، وتملأ الأتلام أخمص القدمين.
الجهاز التناسلي: تكون الخصيتان عند الذكور في الصفن القاتم المجعد متعدد الأثلام، فيما يغطي الشفران الكبيران الشفرين الصغيرين عند الإناث، وتخرج من المهبِل مواد مخاطية في الأيام الأولى، وقد يخرج قليل من الدم (يدعى الطمث الصغير) بسبب انقطاع الإستروجين المار عبر المشيمة.
جهاز الدوران والتنفس: بعد صرخة الوليد الأولى تنفتح الرئتان، وتجتذبان الدم، ويتوقف التبادل المشيمي الجنيني مجرد ربط السرر. تحدث تبدلات قلبية مهمة مثل انغلاق بعض الفتحات والوصلات. القلب في الصدر أفقي وكبير (النسبة القلبية الصدرية 55%)، وقد تسمع أصوات إضافية في القلب (النفخات)، وتدل على مرور الدم من الفتحات القلبية، ولا تدل جميعها على أمراض خاصة إذا سمعت في اليوم الأول ولم تترافق بأعراض، علماً أن سماع بعض النفخات قد يتأخر عدة أيام.
الضغط الشرياني بحدود 60ـ80 ملم زئبقي، والنبض 120ـ160 بالدقيقة. أما تنفس الوليد فغير منتظم، وهو بين 30 ـ40 مرّة بالدقيقة، وهو بطني وحاجزي، وحركة الأضلاع سطحية.
جهاز الهضم: جميع الخمائر موجودة وكافية عدا خميرة النشا (الأميلاز)، والوليد مستعد لهضم السكريات والبروتينات والدسم، مع ضعف في امتصاص الدسم. تمتلئ الأمعاء الدقيقة بالهواء في ست ساعات، ويصل الهواء إلى المستقيم في أربع وعشرين ساعة على أبعد تقدير. يحدث التبرز الأول (العقي) خلال اليوم الأول غالباً، وهو مادة خضراء قاتمة لزجة، يتحول تدريجياً في أسبوع إلى أصفر ذهبي في الرضاعة الطبيعية.
أما التبول فيحدث داخل الرحم أصلاً؛ ليبول الوليد في اليوم الأول، ونادراً بعد ذلك في نقص السوائل. قد يكون لون البول أحمر آجرياً خلال الأسبوع الأول لاحتوائه على كميات كبيرة من بلورات حمض البول.
الحواس: حواس الوليد من لمس وشم وذوق وسمع وبصر موجودة، بعضها قوي مثل اللمس، والباقي ضعيف، ويكون السمع العصبي موجوداً خلافاً للسمع بالنقل الذي يتأخر عدة أيام حتى جفاف السائل الأمنيوسي من الأذن الوسطى. لا يثبت الوليد نظره، ويتضايق من النور الشديد، ويرى من الألوان الأحمر، ثم يتدرج في رؤية باقي ألوان الطيف.
المنعكسات الذاتية: يتمتع الولدان الكاملون الأصحاء بمنعكسات عصبية ذاتية تعبّر عن مدى نضجهم العصبي حتى لحظة الولادة مثل منعكس مورو أو الطائر Moro reflex (عند ترك الوليد يشعر بسقوط أطرافه السفلية أو رأسه وجذعه يبسط الطرفين العلويين، ويباعدهما وكذا أصابع اليدين مع تمديد الساقين، ثم ترتخي الأطراف)، ومنعكس الإطباق grasp (وفيه يطبق بأصابع يديه عند تماسها مع شيء ما، ويحدث ما يماثل ذلك في القدم)، ومنعكس المشي الذاتي automatic walking (يمشي الوليد منتصباً بضع خطوات بالمساعدة)، ومنعكس المص والبلع sucking & swallowing، ومنعكس الجذرrooting (فهو يدير وجهه إلى الجهة التي تلامس خده أو زاوية فمه محاولاً التقاط الشيء الملامس بفمه).
الفحص السريري للوليد
يفحص الوليد في أقرب فرصة عقب الولادة لتقييم حالته وكشف العيوب، ومن ثم وضع أساس للفحوص اللاحقة. تؤخذ العلامات الحيوية من حرارة ونبض وتنفس، ويحدد لون الجلد (من شحوب أو زرقة…) كما يحدد نمط التنفس والوعي، لتعاد كل نصف ساعة حتى الساعتين أو حتى تستقر حالة الوليد، ثم يعاد الفحص بعد الاستقرار مرتين في اليوم الأول. يؤخذ الوزن والطول ومحيط الرأس والقياسات الأخرى، ويسجل أي تشوه، أما الضغط الشرياني فيؤخذ إذا كان الوليد بادي المرض، أو ذا نفخة قلبية. يفحص الوليد منهجياً بلطف، ويستغل وقت هدوئه فيجس البطن، ويُصغَى إلى القلب، ثم يتمم الفحص من الرأس إلى الأخمص. وأهم ما يبحث عنه بعد الولادة مباشرة:
ـ الأذيات الولادية: مثل كسور الترقوة والعضد والخلوع والحدبة المصلية أو النزوف في أماكن تطبيق المحجم أو آثار ملقط الجنين على الرأس.
ـ التشوهات الخلقية: وترى عند 3 ـ 5% من الولدان، ووجود تشوه يستدعي الانتباه إلى تشوه آخر مرافق. وأول ما يتم التأكد منه هو الفتحات مثل الأنف والشرج لضمان مداخل ومخارج طبيعية؛ لهذا يدخل أنبوب لين من فتحتي الأنف على التتالي بحذر ولطف حتى يصل إلى المعدة، فإذا ما توقف في مكان ما فيمكن أن يشير إلى أحد عيبين: أولهما انسداد فتحتي الأنف الخلفيتين choanal atresia مما يتطلب عملاً جراحياً سريعاً لفتحهما (لأن الولدان يتنفسون مجبرين من أنوفهم)، وثانيهما انسداد المريء مع ناسور (ممر) بينه وبين القصبة الهوائية الرئيسة ويدعى الناسور الرغامي المريئي TE fistula، وهي حالة خطيرة تتظاهر بزيادة اللعاب الذي يدخل إلى الرئتين محدثاً التهاباً، والأخطر من ذلك دخول الحليب إلى الرئتين. كما يُدخَل ميزان حرارة أو أنبوب لدن في فتحة الشرج لكشف عدم انثقاب الشرج imperforated anus؛ فإن لم يكشف ينتفخ البطن ويصرخ الوليد ويقئ، ولابد من علاج جراحي عاجل. هذا وهناك تشوهات أخرى مختلفة مهمة (القلبية الكبرى) أو أقل أهمية لا تتطلب تدخلاً عاجلاً، مثل انسداد مجرى الدمع، والحَوَل، وشفة الأرنب والحنك المشقوق ولجام اللسان، والقيلة السحائية في الظهر meningocele والقيلة المائية في الخصية hydrocele والإحليل التحتي hypospadias أو الفوقي epispadias (فتحة التبول تحت مكانها الطبيعي أو فوقها) وضيق القلفة phimosis، والخصية غير الهابطة، والفتوق السرية والإربية…إلخ. وأخيراً هناك خلع الورك الولادي الذي يكثر عند الإناث، ويؤكد تشخيصه بالأمواج فوق الصوتية.
العناية بالوليد السوي (تنظيف الوليد وإلباسه)
من المبادئ المهمة للعناية بالوليد ـ بعد تأمين التنفس ـ الحفاظ على حرارته وتنظيفه (وتجنب أيّ خمج) ثم تغذيته. والولادة ذاتها مسرح للتلوث، ولهذا فإن العناية بنظافة الناحية التناسلية مهم، يتلو ذلك تنظيف الأنف والفم بلطف كيلا تستنشق المفرزات. يوضع الوليد مباشرة على صدر أمه عقب الولادة، ويغطيان معاً، وقد تبين أن معظم الولدان يبدون حركات حبو ومص من ثدي الأم في الساعة الأولى، وهذه النقطة من أهم النقاط لبدء علاقة سوية مع الأم. ولما كان الوليد يبرد بسرعة بسبب كبر سطحه (أكبر ثلاث مرات من البالغ نسبة إلى وزنه) وابتلاله؛ وجب لفه وتغطيته وعدم غسله مباشرة عقب الولادة، بل يترك ملفوفاً قريباً من مشعة (إن كان الجو بارداً) أو يوضع في الحاضنة. يُغسل الطفل بعد ساعات من ولادته بماء دافئ أضيفت إليه مادة مطهرة (مثل البيتادين)، وينهى الحمام بسرعة كيلا يبرد، ثم يجفف جيداً، ويدثر بالثياب، ويعاد إلى والدته، ذلك أن الوليد يفقد 0.1 درجة مئوية من حرارته المركزية كل دقيقة في جو بارد. هذا ويفضل ترك الطلاء الدهني الذي يزول تلقائياً في ثلاثة أيام، كما تبدل «الحفاظات» كلما ابتلت، وتنظف الإليتان من العقي بقطنة معقمة مبللة بماء معقم. تنظف الأسرّة يومياً بمادة مطهرة، كما توضع في العينين قطرة نترات الفضة أو مرهم الإرثرومايسين أو التتراسيكلين منعاً لالتهاب الملتحمة. يعطى الوليد 1ملغ من الفيتامين ك (K) بالعضل، وهناك اتجاه إلى إعطائه بالفم. وأخيراً يوضع الوليد بوضعية الاضطجاع البطني شريطة أن يكون بلا لفافة أو أربطة.
مراقبة نمو الوليد
لا ينمو الوليد جسدياً ونفسياً بمعزل عن العناية الاجتماعية الوالدية به، ويبدأ ذلك عقب الولادة مباشرة بوضع الوليد على صدر والدته. ينخفض وزن الوليد نحو 10% في الأسبوع الأول بسبب فقدان السوائل وربما قلة الوارد من حليب الأم (وأوله الصمغة أو اللبأ colostrum)، ثم يستعاد الوزن في الأسبوع الثاني مع تدفق حليب الأم وازدياد خبرتها وخبرة الوليد في الإرضاع. بعدها يزداد الوزن بنحو 30غ يومياً في الشهر الأول ليصبح بحدود 4000غ، ويزداد الطول من 50 إلى 54سم، كما يزداد محيط الرأس بحدود 2سم. تحدث أكبر قفزات النمو في السنة الأولى من العمر، إذ يصبح الوزن قرابة ثلاثة أضعافه، ويزداد الطول 25سم (ويتضاعف في السنة الرابعة)، كما يزداد محيط الرأس أكبر زيادة طوال العمر، فيصبح بحدود 47سم. هذا وهناك جداول خاصة لمتابعة النمو.
معالجة الحامل والوليد في حال وجود مرض ما
لما كان انتقال الجنين إلى الحياة خارج الرحم متطلباً تبدلات كثيرة يعتمد فيها الوليد على أجهزته الخاصة (التنفس والدوران والكلى والكبد والأمعاء والمناعة…)، فإن كثيراً من المشكلات تحدث بسبب سوء التأقلم الناجم عن نقص الأكسجة (الاختناق) والولادة المبكرة (الخداج) والرضوض القبالية. من هنا كان لابد من استقصاء شامل للأم والجنين قبل الولادة استباقاً لأذيات ممكنة الحدوث، ومن ذلك أمراض الأم (السكري وفقر الدم وأخماج الحمل وأمراض قلبية أو كلوية…) وسوابقها الولادية (من خداج وملاص أي ولادة أجنة ميتة وتنافر الزمر الدموية وقيصريات) وقصتها الحالية (انبثاق أغشية الجنين الباكر وطريقة الولادة…)، فذلك يتيح معالجة كثير من الأمور قبل الولادة وبعدها مثل عدم النضج الرئوي (داء الأغشية الهلامية) وطفل السكرية واليرقان الولادي والأخماج المحتملة التي يمكن أن تهدد الحياة، وإن وجود طبيب أطفال خبير في مسرح الولادة أمر حيوي جداً. ولابد أخيراً من أمر مهم ألا وهو مسح كل الولدان بحثاً عن أمراض تؤثر في مستقبلهم مثل قصور الدرقية وبيلة الفينيل كيتون والغالاكتوزيميا والتلاسيميا وغير ذلك، وفيه تؤخذ بضع قطرات من الدم من عقب الوليد في اليوم الخامس، وتوضع على ورق خاص، وتفحص في أسرع وقت.
غالب خلايلي