دوالي الخصية وعلاقتها بالعقم

دوالي الخصية (varicocele) هي توسّع وعائي في الأوردة في كيس الصّفن، تشبه نوعاً ما الدوالي المعروفة في السّاقين، وهي حالة شائعة تظهر لدى ما يقارب 10 إلى 15 من كل 100 رجل. من الأشيع أن تُلاحظ الدوالي في جهة واحدة وغالباً في جانب الخصية اليسرى (1)، ويمكن أن تُشاهد في الجهتين عند ثلث المرضى، بينما تكون الدوالي المقتصرة على الجهة اليمنى فقط نادرة (2)، ويمكن رؤيتها عند الوقوف(1).

الأعراض:
غالباً تكون دوالي الخصية غير عرضيّة ولا تسبب ظهور علامات، ونادراً ما تكون مؤلمة، ويتصف الألم بكونه مترّج بين عدم الراحة والانزعاج الشديد، يزداد عند بذل مجهود ويخفّ بالراحة والاستلقاء، وقد تؤدي الدوالي إلى ضعف الخصوبة(3).

وبالرغم من كون دوالي الخصية غير عرضيّة وتُكشف مصادفة عند القيام بفحص طبي أو فحص خصوبة، إلا أنّه عند ملاحظة كتلة في كيس الصّفن، أو ظهور اختلاف حجم الخصيتين، أو مشاكل في الخصوبة، فمن الضروري مراجعة الطبيب؛ لأن كثيراً من الأمراض قد تُسبب كتلة في الخصية وتحتاج إلى علاج فوري، وتجدر الإشارة إلى أن شكل دوالي الخصيتين مشابه لكيس من الديدان. (3)

الأسباب:
ينتقل الدّم من الخصيتين وإليهما عن طريق أوعية دموية في الحبل المنوي، وليس من الواضح على نحو مؤكد ما الأسباب التي تؤدي إلى الدوالي(3)، ولكن أحد الأسباب المقترحة أنّ الصمامات في الأوردة قد لا تعمل جيّداً أو قد تكون مفقودة، ومن الأسباب أيضاً بطء تدفق الدم في الأوردة مما يؤدي إلى تجمّعه فيها، أيضاً يختلف اتصال أوردة الخصية مع الأوردة الكبيرة المتجهة إلى القلب على نحو مختلف بين الجانبين الأيسر والأيمن(2)، إذ يصب الوريد المنوي الداخلي الأيسر في الوريد الكلوي الأيسر على نحو متعامد(4)، فيحتاج إلى ضغط أكبر للمحافظة على تدفّق الدّم من هذه الأوردة باتجاه القلب، فإذا كان الدم يتّجه نحو الخلف أو يتجمّع داخل الاوردة فإن ذلك يؤدي إلى توسّعها(2).

في حالات نادرة، قد يسبب تضخّم العقد اللمفاوية أو تشكّكل كتل خلف جدار البطن إلى منع تدفّق الدم في الأوردة مما يؤدي إلى توسع مفاجئ فيها وغالباً ما يكون مؤلماً(2).

كيف تشخّص؟
يمكن الشّعور بكتلة الدوالي بسهولة ويفحصها الطبيب بوضعية الوقوف، ويُطلب من المريض أخذ نفس عميق، ثم إمساكه، وتطبيق ضغط بما يسمى بمناورة فالسافا (Valsalva maneuver) وتؤدي إلى المساعدة على الشعور بتضخم الأوردة(1)، قد يطلب الطبيب إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للصفن؛ إذ تظهر الأوردة بعرض أكثر من 3 مليمتر، ويكون تدفق الدم غير طبيعي عند إجراء مناورة فالسافا، ويمكن أن تُظهر أيضاً حجم الخصيتين(2).

درجات الدّوالي (4)
المرحلة تحت السريريّة: تُكشف بالإيكو دوبلر إما بتدفّق الدم الوريدي العكسي في أثناء مناورة فالسافا أو توسع الأوردة المنوية لأكثر من 3 ملم.
الدرجة 1: في أثناء مناورة فالسافا تكون الدوالي محسوسة ولكن غير مرئية.
الدرجة 2: حتّى من دون مناورة فالسافا تكون الدوالي محسوسة ولكن غير مرئية.
الدرجة 3: حتّى من دون مناورة فالسافا تكون الدوالي مرئية ومحسوسة.

ولكن هل توجد علاقة بين دوالي الخصية وضعف الخصوبة:
ظلّت العلاقة بين دوالي الخصيتين والعقم عند الذكور موضع جدل لأكثر من نصف قرن، ففي حين تعتبر هذه الدوالي السبب الأكثر شيوعاً للعقم القابل للعلاج عند الذكور، فإن بعض المصابين بها قادرون على إنجاب الأطفال حتى من دون معالجة، بالإضافة إلى ذلك قد لا تُساعد تحسينات السائل المنوي بعد عملية استئصال الدوالي في حدوث حمل عفوي(4).

بناءً على ذلك، فإن اختيار المريض لنوع العلاج بناءً على درجة خصوبة الزوجين، درجة دوالي الخصية وجودة المني هي أمور مهمة لتحقيق الفرصة في حملٍ لاحق(4).

ما تزال الآلية الدقيقة التي تتسبّب بها الدوالي بالعقم مجهولة، ويُعتقد أنّها مرض معقّد ومتعدد العوامل ويسبب العقم بآليات عديدة(4).

تُسبب الدوالي ارتفاعاً كبيراً في درجة الحرارة في الخصية وما حولها، مما يؤثر في تشكيل الحيوانات المنويّة وحركتها وكذلك وظيفتها(2)، ويسهم أيضاً نقص الأكسجة، والخلل الهرموني، وتشكيل أضداد للنطاف في آلية حدوث العقم(4).

وأوجدت الدّراسات أنّ تراكيز أنواع الأوكسجين التفاعلي Reactive oxygen species) ROS) كانت أعلى لدى الرجال المصابين بالدوالي مقارنة برجال أصحاء متبرعين بالنطاف، وبالإضافة إلى ذلك كانت السعة الإجمالية لمضادات الأكسدة total antioxidant capacity) TAC) أخفض من الطبيعي مما أدى إلى ارتفاع في الإجهاد التأكسدي (oxidative stress)؛ إذ يضر ارتفاع الإجهاد التأكسدي بالخلايا المنتشة إما على نحو مباشر وإمّا على نحو غير مباشر من خلال التأثير في الخلايا غير المولدة للنطاف، والطبقة القاعدية للأنابيب المنوية، وهذا بالتالي يؤدي إلى تحريض الموت الخلوي المبرمج، ولكن تنخفض مستويات الإجهاد التأكسدي وتتحسّن قيم السائل المنوي بعد إجراء إصلاح الدوالي.(4)

يعتمد العلاج على درجة الدوالي فقد لا تتطلب معالجة وفي حالة الدوالي في الجهتين، فقد يجب علاج جهة واحدة فقط وما زال ذلك موضع جدل(5)، وسنتحدث عن الموضوع بتفصيل أكبر في مقالٍ لاحق.

تبقى العديد من الأسئلة محيطة بدوالي الحبل المنوي غير واضحة على نحو تام، ولكن من المهم في مسألة العقم الاهتمام بكلا الزوجين في الفحوصات، وإعطائهم معلومات صحيحة حول الحالة.
دوالي الخصية (varicocele) هي توسّع وعائي في الأوردة في كيس الصّفن، تشبه نوعاً ما الدوالي المعروفة في السّاقين، وهي حالة شائعة تظهر لدى ما يقارب 10 إلى 15 من كل 100 رجل. من الأشيع أن تُلاحظ الدوالي في جهة واحدة وغالباً في جانب الخصية اليسرى (1)، ويمكن أن تُشاهد في الجهتين عند ثلث المرضى، بينما تكون الدوالي المقتصرة على الجهة اليمنى فقط نادرة (2)، ويمكن رؤيتها عند الوقوف(1).

الأعراض:
غالباً تكون دوالي الخصية غير عرضيّة ولا تسبب ظهور علامات، ونادراً ما تكون مؤلمة، ويتصف الألم بكونه مترّج بين عدم الراحة والانزعاج الشديد، يزداد عند بذل مجهود ويخفّ بالراحة والاستلقاء، وقد تؤدي الدوالي إلى ضعف الخصوبة(3).

وبالرغم من كون دوالي الخصية غير عرضيّة وتُكشف مصادفة عند القيام بفحص طبي أو فحص خصوبة، إلا أنّه عند ملاحظة كتلة في كيس الصّفن، أو ظهور اختلاف حجم الخصيتين، أو مشاكل في الخصوبة، فمن الضروري مراجعة الطبيب؛ لأن كثيراً من الأمراض قد تُسبب كتلة في الخصية وتحتاج إلى علاج فوري، وتجدر الإشارة إلى أن شكل دوالي الخصيتين مشابه لكيس من الديدان. (3)

الأسباب:
ينتقل الدّم من الخصيتين وإليهما عن طريق أوعية دموية في الحبل المنوي، وليس من الواضح على نحو مؤكد ما الأسباب التي تؤدي إلى الدوالي(3)، ولكن أحد الأسباب المقترحة أنّ الصمامات في الأوردة قد لا تعمل جيّداً أو قد تكون مفقودة، ومن الأسباب أيضاً بطء تدفق الدم في الأوردة مما يؤدي إلى تجمّعه فيها، أيضاً يختلف اتصال أوردة الخصية مع الأوردة الكبيرة المتجهة إلى القلب على نحو مختلف بين الجانبين الأيسر والأيمن(2)، إذ يصب الوريد المنوي الداخلي الأيسر في الوريد الكلوي الأيسر على نحو متعامد(4)، فيحتاج إلى ضغط أكبر للمحافظة على تدفّق الدّم من هذه الأوردة باتجاه القلب، فإذا كان الدم يتّجه نحو الخلف أو يتجمّع داخل الاوردة فإن ذلك يؤدي إلى توسّعها(2).

في حالات نادرة، قد يسبب تضخّم العقد اللمفاوية أو تشكّكل كتل خلف جدار البطن إلى منع تدفّق الدم في الأوردة مما يؤدي إلى توسع مفاجئ فيها وغالباً ما يكون مؤلماً(2).

كيف تشخّص؟
يمكن الشّعور بكتلة الدوالي بسهولة ويفحصها الطبيب بوضعية الوقوف، ويُطلب من المريض أخذ نفس عميق، ثم إمساكه، وتطبيق ضغط بما يسمى بمناورة فالسافا (Valsalva maneuver) وتؤدي إلى المساعدة على الشعور بتضخم الأوردة(1)، قد يطلب الطبيب إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للصفن؛ إذ تظهر الأوردة بعرض أكثر من 3 مليمتر، ويكون تدفق الدم غير طبيعي عند إجراء مناورة فالسافا، ويمكن أن تُظهر أيضاً حجم الخصيتين(2).

درجات الدّوالي (4)
المرحلة تحت السريريّة: تُكشف بالإيكو دوبلر إما بتدفّق الدم الوريدي العكسي في أثناء مناورة فالسافا أو توسع الأوردة المنوية لأكثر من 3 ملم.
الدرجة 1: في أثناء مناورة فالسافا تكون الدوالي محسوسة ولكن غير مرئية.
الدرجة 2: حتّى من دون مناورة فالسافا تكون الدوالي محسوسة ولكن غير مرئية.
الدرجة 3: حتّى من دون مناورة فالسافا تكون الدوالي مرئية ومحسوسة.

ولكن هل توجد علاقة بين دوالي الخصية وضعف الخصوبة:
ظلّت العلاقة بين دوالي الخصيتين والعقم عند الذكور موضع جدل لأكثر من نصف قرن، ففي حين تعتبر هذه الدوالي السبب الأكثر شيوعاً للعقم القابل للعلاج عند الذكور، فإن بعض المصابين بها قادرون على إنجاب الأطفال حتى من دون معالجة، بالإضافة إلى ذلك قد لا تُساعد تحسينات السائل المنوي بعد عملية استئصال الدوالي في حدوث حمل عفوي(4).

بناءً على ذلك، فإن اختيار المريض لنوع العلاج بناءً على درجة خصوبة الزوجين، درجة دوالي الخصية وجودة المني هي أمور مهمة لتحقيق الفرصة في حملٍ لاحق(4).

ما تزال الآلية الدقيقة التي تتسبّب بها الدوالي بالعقم مجهولة، ويُعتقد أنّها مرض معقّد ومتعدد العوامل ويسبب العقم بآليات عديدة(4).

تُسبب الدوالي ارتفاعاً كبيراً في درجة الحرارة في الخصية وما حولها، مما يؤثر في تشكيل الحيوانات المنويّة وحركتها وكذلك وظيفتها(2)، ويسهم أيضاً نقص الأكسجة، والخلل الهرموني، وتشكيل أضداد للنطاف في آلية حدوث العقم(4).

وأوجدت الدّراسات أنّ تراكيز أنواع الأوكسجين التفاعلي Reactive oxygen species) ROS) كانت أعلى لدى الرجال المصابين بالدوالي مقارنة برجال أصحاء متبرعين بالنطاف، وبالإضافة إلى ذلك كانت السعة الإجمالية لمضادات الأكسدة total antioxidant capacity) TAC) أخفض من الطبيعي مما أدى إلى ارتفاع في الإجهاد التأكسدي (oxidative stress)؛ إذ يضر ارتفاع الإجهاد التأكسدي بالخلايا المنتشة إما على نحو مباشر وإمّا على نحو غير مباشر من خلال التأثير في الخلايا غير المولدة للنطاف، والطبقة القاعدية للأنابيب المنوية، وهذا بالتالي يؤدي إلى تحريض الموت الخلوي المبرمج، ولكن تنخفض مستويات الإجهاد التأكسدي وتتحسّن قيم السائل المنوي بعد إجراء إصلاح الدوالي.(4)

يعتمد العلاج على درجة الدوالي فقد لا تتطلب معالجة وفي حالة الدوالي في الجهتين، فقد يجب علاج جهة واحدة فقط وما زال ذلك موضع جدل(5)، وسنتحدث عن الموضوع بتفصيل أكبر في مقالٍ لاحق.

تبقى العديد من الأسئلة محيطة بدوالي الحبل المنوي غير واضحة على نحو تام، ولكن من المهم في مسألة العقم الاهتمام بكلا الزوجين في الفحوصات، وإعطائهم معلومات صحيحة حول الحالة.

المصادر:



1- What is varicocele? [Internet]. Webmd. 2019. (cited 28 April 2020). Available from: هنا

2- Varicoceles: symptoms, Diagnosis & Treatment [Internet]. Urology Care Foundation. (cited 28 April 2020). Available from: هنا

3- Varicocele. [Internet]. Mayoclinic. 2020. (cited 28 April 2020) Available from: هنا

4- Jensen CFS, Østergren P, Dupree JM, Ohl DA, Sønksen J, Fode M. 2017. Varicocele and male infertility. Nature reviews urology.10.1038/nrurol.2017.98. Available from: هنا

5- Rodrigo L. Pagani, M.D., Samuel J. Ohlander, M.D. Craig S. Niederberger, M.D. 2019. Microsurgical varicocele ligation: surgical methodology and associated outcomes. Fertility and Sterility. VOLUME 111, ISSUE 3, P415-419. هنا. Available from: هنا