تويت
مرض ذات الرئة
تقرير هارفارد: تسببه البكتيريا والفيروسات والفطريات.. والأفضل الاستعانة بلقاحاته
الانفلونزا ونزلات البرد قد تسبب مرض ذات الرئة الخطير (كي آر تي)
* كمبردج (ولاية ماساشوستس الأميركية): «الشرق الأوسط» *
اللقاحات المضادة للإنفلونزا ولجرثومة ذات الرئة الفصية pneumococcus، قد تؤمن بعض الوقاية ضد مرض ذات الرئة (النيمونيا) pneumonia ، الا انه لا يزال يشكل سببا رئيسيا للوفاة.
مرض ذات الرئة، هو التهابات عميقة داخل الرئتين تسببها العدوى، ونتيجة لهذه العدوى واستجابة جهاز المناعة لها تمتلئ الاكياس (الحجيرات) الهوائية الصغيرة (alveoli)، التي يجري فيها امتصاص الاوكسجين كي يذهب نحو مجرى الدم، بالسوائل، مما يؤدي الى عرقلة القدرة على التنفس. وفي كل عام يصاب الملايين من الاميركيين بهذه الحالة، واكثرها نتيجة مضاعفات تسببها امراض اخرى، ليقضي 60 الفا حتفهم من ذات الرئة.
وكان للأطباء في وقت من الاوقات، خيار ضعيف امام ذات الرئة وما تسببه من وفيات. وكان السير وليام اوسلر، الذي كان يدعى احيانا أبو الطب الحديث، يدعو هذا المرض "صديق المسنين"، نظرا لأنه كان يرى فيه أسلوبا سريعا لا يسبب الألم نسبيا للانتقال الى العالم الآخر. لكن هذا الامر كان قبل 100 سنة. اما اليوم، فإن وجود اللقاحات والمضادات الحيوية وتحسن العناية الصحية، يعني ان بمقدور الاطباء فعل الكثير في ما يتعلق بذات الرئة، رغم انه لا يزال القاتل الرئيسي القادر دوما على احباط افضل الجهود في ما يتعلق بالوقاية والعلاج.
* أسباب متنوعة ولزيادة تعقيد الامور يجري تصنيف ذات الرئة إما وفقا للعديد من المسببات (مثل طريق البكتيريا او الفيروسات او الفطريات). ومرض ذات الرئة لا يسببه نوع واحد او اثنان من العدوى، بل اي واحد من 100 نوع من البكتيريا والفيروسات والفطريات، رغم ان ثمة بضعة انواع منها نسبيا مسؤولة عن أغلبية الحالات. كذلك يتم تصنيفه وفق المناطق المصابة (ذات الرئة الفصية التي تشمل فصا واحدا أو جزءا من الرئة، وذات الرئة في القصبات الهوائية التي تمتد بشكل عام على طول الرئة، وذات الرئة المزدوجة التي تصيب كلا الرئتين). واخيرا يصنف ذات الرئة وفقا لكيفية ومكان الاصابة بها، فالأشخاص الذين يصابون بالمرض اثناء تنفيذ نشاطات حياتهم اليومية العادية، يصابون بنوع يوصف بأنه "ذات الرئة ضمن مجتمعاتهم". اما اولئك الذين يصابون بـ "ذات الرئة في المستشفيات"، فإن الامر قد يكون خطيرا عليهم، لأن بكتيريا المستشفيات قد تكون قد تطورت لها مقاومة للمضادات الحيوية. وذات الرئة التي تأتي عن طريق التنفس، هي نتيجة استنشاق جزيئات طعام، او قيء، او اي مواد غريبة اخرى ودخولها الى الرئتين عندما تكون ردة فعل اغلاق الفم لدى الشخص متضررة نتيجة تناوله الكحول بشكل مسرف مثلا، او عند استخدامه المهدئات بكثرة، او نتيجة الاصابة بسكتة دماغية.
ويجري تعريف بعض حالات ذات الرئة بالأمراض المحددة التي تقود الى حدوثها. ومرض الفيالق (ليجونير) مثلا، هو عدوى تنفسية تسببها بكتيريا "ليجيونيلا نيموفيلا" Legionella pneumophila . وفي بعض الاحيان لا يعاني الاشخاص سوى من سعال طفيف، لكن "ليجيونيلا نيموفيلا" قادرة على التسبب بمرض ذات الرئة الخطير وربما القاتل. اما ذات الرئة "المتكيسة الرئوية" Pneumocystosis، فهي ذات رئة سببها فطريات حية تدعى "نيموسيستيس كاريني" Pneumocystis carinii، التي اعيد تسميتها رسميا "نيموسيستك جيروفيسي" Pneumocystis jiroveci. وهي موجودة في كل مكان ولا تسبب اي مرض. لكن بالنسبة الى الاشخاص الذين يعانون من ضعف في جهاز المناعة، كالسرطان او الإيدز، او الذين يتناولون عقاقير كابحة لنظام المناعة بعد زرع اعضاء او نخاع عظام لهم، فإن التعرض لهذه الفطريات قد يؤدي الى ذات الرئة.
* الأعراض والتشخيص وتشمل اعراض ذات الرئة، القشع، او البلغم وآلام في الصدر التي تزداد سوءاً لدى التنشق، وصعوبة في التنفس، والحمى، ونوبات من قشعريرة البرد، رغم ان الاشخاص المتقدمين في العمر لا يصابون بالحمى. كما ان الشعور بالارهاق الشديد، او التعب يُعد من الامور الشائعة.
و"ذات الرئة السائرة"، هو الاسم الذي يطلق على اي حالة خفيفة التي لا تتطلب مستشفى او ملازمة الفراش، وهي حتى في صورها الخفيفة تكون اكثر من مجرد برد سيئ. ومثلها مثل سائر الحالات الاخرى سببها العدوى، لكنها اكثر خطورة بالنسبة الى المسنين والشباب والذين يعانون من ضعف في الجهاز المناعي.
ويقوم الاطباء بتشخيص ذات الرئة اعتمادا على الاعراض وفحص الجسم. وهم يستخدمون في ذلك السماعة الطبية للاصغاء على صوت التنفس غير الطبيعي الذي قد يؤدي الى تشخيص مختلف مثل التهاب القصبات الهوائية. وقد تشمل اختبارات التشخيص التصوير بالاشعة السينية وفحص الدم وزرع المخاط بحثا عن العضويات المسببة للعدوى.
* العلاج ويختلف العلاج استنادا الى السبب الكامن. ويجري علاج ذات الرئة البكتيرية، وهو النوع الشائع جدا بين البالغين بواسطة المضادات الحيوية. اما ذات الرئة الفيروسية فهي مسؤولة عن نصف الحالات، وهي شائعة جدا لدى الاطفال. وهي تتصف بسعال جاف واعراض تشابه الإنفلونزا ولا تتجاوب مع المضادات الحيوية، لكنها عموما اقل خطورة من الشكل البكتيري. وافضل علاج لها هو الراحة واحتساء الكثير من السوائل. واذا كانت ذات الرئة هي النتيجة المباشرة للعدوى بالإنفلونزا فقد يقوم الاطباء بوصف ادوية مضادة للفيروسات، والسر هنا هو تناولها باكرا.
لكن ذات الرئة الفطرية هي اقل شيوعا من ذات الرئة البكتيرية او الفيروسية، لكن مع بعض الاختلافات الاقليمية. ومثال على ذلك "هيستوبلازما كبسولاتيوم" Histoplssma capsulatum الشائع في ولاية اوهايو ووديان مسيسبي ريفر، حيث فصيلتان من الكروانيات Coccidioides تسببان ذات الرئة الفطرية في صحراء المنطقة الجنوبية الغربية. ويمكن علاج مثل هذه العدوى بعقاقير مقاومة للفطريات مثل "انتراكوناوزل" (سبورانوكس sporanox) intraconazole او "فلوكونازول (ديفلوكان fluconazole (Diflucan .
* الوقاية العقاقير الطبية الحديثة تقوم بعملها جيدا حسب مبدأ واحد ضد واحد، اي قيامها بعلاج مرض يسببه جسم حي واحد. لكن اللقاح ضد جرثومة ذات الرئة الفصية (PVV23) يستهدف 23 نوعا مختلفا من ذات الرئة المكورات العقدية (ستريبتوكوكاس)، وهي البكتيريا المسؤولة عن ربع حالات ذات الرئة التي يكتسبها الافراد في مجتمعاتهم. ومع ذلك فإن اللقاح لا يوفر وقاية ضد جميع الانواع المختلفة من المكورات الرئوية، ولا ضد الانواع الاخرى من العدوى البكتيرية، اوالمسببات الفيروسية او الفطرية لذات الرئة. ويرتكب الأشخاص أحيانا خطأ النظر الى لقاح المكورات الرئوية كلقاح ضد ذات الرئة، لكن الامر ليس كذلك. والاكثر من ذلك تستمر في الظهور مسببات جديدة للمرض مثل الفيروسات التي تسبب متلازمة الالتهاب الرئوي الحاد (سارس) وفيروس انفلونزا الطيور N5N1.
* الإنفلونزا وذات الرئة فيروسات الإنفلونزا قد تسبب ذات الرئة بشكل مباشر اذا كانت اسطحها مجهزة بتراكيب تتيح لها التعلق بالمستقبلات الموجودة في الرئة. وليست جميع فيروسات الانفلونزا تملك مثل هذه التراكيب. لكن فيروس الانفلونزا قادر على اضعاف دفاعات الرئة بحيث تتطور العدوى البكتيرية وتسبب ذات الرئة. والعنقوديات (ستافيلوكوكاس)، هي عدوى بكتيرية التي تسبب الكثير من عدوى الجلد، ويمكنها ايضا ان تسبب شكلا حادا من اشكال ذات الرئة البكتيرية اذا ما سنح لها الدخول الى الرئتين. ومثل هذه العدوى كانت المسؤولة عن العديد من الوفيات في عام 1918، عندما اجتاح وباء الانفلونزا مناطق عديدة من العالم، الذي لا يزال يسبّب بعض الوفيات في كل موسم شتاء. وعندما يقوم فيروس الانفلونزا بالتسبب بذات الرئة مباشرة، فإن الاستجابة المناعية في الواقع هي التي تسبب الكثير من التلف لكونها تجلب السوائل والخلايا الى الحجيرات الهوائية الرئوية. وكلا فيروس انفلونزا عام 1918، وفيروس انفلونزا الطيور N5N1 اليوم يسببان استجابة مناعية عنيفة اقوى واكبر بكثير من الاستجابة لفيروس الانفلونزا العادي. وربما تكون هذه الاستجابة المناعية القوية هي الدافع الى ان يكون معدل الوفيات من العدوى من هذين الفيروسين اعلى بكثير من معدل الوفيات بالانفلونزا العادية.
* خدمة هارفارد الطبية ـ الحقوق: 2005 بريزيدانت آند فيلوز ـ كلية هارفارد
* خطوات رئيسية للوقاية من ذات الرئة 1 ـ قم بأخذ اللقاح المضاد لجرثومة ذات الرئة الفصية. ورغم ان هذا اللقاح لا يحصن ضد جميع المسببات، إلا انه بالتأكيد افضل خطوة يمكنك ان تقوم بها لتفادي ذات الرئة. وفي الولايات المتحدة يوصى به لبعض المجموعات مثل الاشخاص الذين هم في سن الخامسة والستين وما فوق، او اولئك الذين يعتبرون بأنهم في خطورة عالية للاصابة بهذه العدوى، والقاطنين في دور العجزة او الذين يشكون من امراض القلب والشرايين وداء السكري وغيرها، او الذين يعانون من بعض المشكلات التنفسية المزمنة. ومع تقدم العمر يبدو ان المناعة التي يوفرها اللقاح تضعف بسرعة لذلك يوصي بعض الاطباء بان يقوم المسنون بالتلقيح كل خمس سنوات.
2 ـ احصل على الحقنة التي تحصنك ضد الإنفلونزا لكون الاخيرة تؤدي مباشرة او غير مباشرة الى ذات الرئة. وتوصي الدوائر الاتحادية الاميركية ان يقوم كل شخص بلغ الـ 49 عاما وما فوق، بالتحصن بحقنة ضد الانفلونزا، كما ان على البالغين المعرضين لخطر ذات الرئة مثل الربو وامراض الرئة الحادة، اخذ مثل هذه الحقنة ايضا.
3 ـ توقف عن التدخين فالتلف الذي يحدثه هذا قد يعرقل قدرة الرئة على التخلص من الميكروبات التي تكون عادة غير مؤذية لكنها تبقى محشورة داخلها مسببة ذات الرئة.
تقرير هارفارد: تسببه البكتيريا والفيروسات والفطريات.. والأفضل الاستعانة بلقاحاته
الانفلونزا ونزلات البرد قد تسبب مرض ذات الرئة الخطير (كي آر تي)
* كمبردج (ولاية ماساشوستس الأميركية): «الشرق الأوسط» *
اللقاحات المضادة للإنفلونزا ولجرثومة ذات الرئة الفصية pneumococcus، قد تؤمن بعض الوقاية ضد مرض ذات الرئة (النيمونيا) pneumonia ، الا انه لا يزال يشكل سببا رئيسيا للوفاة.
مرض ذات الرئة، هو التهابات عميقة داخل الرئتين تسببها العدوى، ونتيجة لهذه العدوى واستجابة جهاز المناعة لها تمتلئ الاكياس (الحجيرات) الهوائية الصغيرة (alveoli)، التي يجري فيها امتصاص الاوكسجين كي يذهب نحو مجرى الدم، بالسوائل، مما يؤدي الى عرقلة القدرة على التنفس. وفي كل عام يصاب الملايين من الاميركيين بهذه الحالة، واكثرها نتيجة مضاعفات تسببها امراض اخرى، ليقضي 60 الفا حتفهم من ذات الرئة.
وكان للأطباء في وقت من الاوقات، خيار ضعيف امام ذات الرئة وما تسببه من وفيات. وكان السير وليام اوسلر، الذي كان يدعى احيانا أبو الطب الحديث، يدعو هذا المرض "صديق المسنين"، نظرا لأنه كان يرى فيه أسلوبا سريعا لا يسبب الألم نسبيا للانتقال الى العالم الآخر. لكن هذا الامر كان قبل 100 سنة. اما اليوم، فإن وجود اللقاحات والمضادات الحيوية وتحسن العناية الصحية، يعني ان بمقدور الاطباء فعل الكثير في ما يتعلق بذات الرئة، رغم انه لا يزال القاتل الرئيسي القادر دوما على احباط افضل الجهود في ما يتعلق بالوقاية والعلاج.
* أسباب متنوعة ولزيادة تعقيد الامور يجري تصنيف ذات الرئة إما وفقا للعديد من المسببات (مثل طريق البكتيريا او الفيروسات او الفطريات). ومرض ذات الرئة لا يسببه نوع واحد او اثنان من العدوى، بل اي واحد من 100 نوع من البكتيريا والفيروسات والفطريات، رغم ان ثمة بضعة انواع منها نسبيا مسؤولة عن أغلبية الحالات. كذلك يتم تصنيفه وفق المناطق المصابة (ذات الرئة الفصية التي تشمل فصا واحدا أو جزءا من الرئة، وذات الرئة في القصبات الهوائية التي تمتد بشكل عام على طول الرئة، وذات الرئة المزدوجة التي تصيب كلا الرئتين). واخيرا يصنف ذات الرئة وفقا لكيفية ومكان الاصابة بها، فالأشخاص الذين يصابون بالمرض اثناء تنفيذ نشاطات حياتهم اليومية العادية، يصابون بنوع يوصف بأنه "ذات الرئة ضمن مجتمعاتهم". اما اولئك الذين يصابون بـ "ذات الرئة في المستشفيات"، فإن الامر قد يكون خطيرا عليهم، لأن بكتيريا المستشفيات قد تكون قد تطورت لها مقاومة للمضادات الحيوية. وذات الرئة التي تأتي عن طريق التنفس، هي نتيجة استنشاق جزيئات طعام، او قيء، او اي مواد غريبة اخرى ودخولها الى الرئتين عندما تكون ردة فعل اغلاق الفم لدى الشخص متضررة نتيجة تناوله الكحول بشكل مسرف مثلا، او عند استخدامه المهدئات بكثرة، او نتيجة الاصابة بسكتة دماغية.
ويجري تعريف بعض حالات ذات الرئة بالأمراض المحددة التي تقود الى حدوثها. ومرض الفيالق (ليجونير) مثلا، هو عدوى تنفسية تسببها بكتيريا "ليجيونيلا نيموفيلا" Legionella pneumophila . وفي بعض الاحيان لا يعاني الاشخاص سوى من سعال طفيف، لكن "ليجيونيلا نيموفيلا" قادرة على التسبب بمرض ذات الرئة الخطير وربما القاتل. اما ذات الرئة "المتكيسة الرئوية" Pneumocystosis، فهي ذات رئة سببها فطريات حية تدعى "نيموسيستيس كاريني" Pneumocystis carinii، التي اعيد تسميتها رسميا "نيموسيستك جيروفيسي" Pneumocystis jiroveci. وهي موجودة في كل مكان ولا تسبب اي مرض. لكن بالنسبة الى الاشخاص الذين يعانون من ضعف في جهاز المناعة، كالسرطان او الإيدز، او الذين يتناولون عقاقير كابحة لنظام المناعة بعد زرع اعضاء او نخاع عظام لهم، فإن التعرض لهذه الفطريات قد يؤدي الى ذات الرئة.
* الأعراض والتشخيص وتشمل اعراض ذات الرئة، القشع، او البلغم وآلام في الصدر التي تزداد سوءاً لدى التنشق، وصعوبة في التنفس، والحمى، ونوبات من قشعريرة البرد، رغم ان الاشخاص المتقدمين في العمر لا يصابون بالحمى. كما ان الشعور بالارهاق الشديد، او التعب يُعد من الامور الشائعة.
و"ذات الرئة السائرة"، هو الاسم الذي يطلق على اي حالة خفيفة التي لا تتطلب مستشفى او ملازمة الفراش، وهي حتى في صورها الخفيفة تكون اكثر من مجرد برد سيئ. ومثلها مثل سائر الحالات الاخرى سببها العدوى، لكنها اكثر خطورة بالنسبة الى المسنين والشباب والذين يعانون من ضعف في الجهاز المناعي.
ويقوم الاطباء بتشخيص ذات الرئة اعتمادا على الاعراض وفحص الجسم. وهم يستخدمون في ذلك السماعة الطبية للاصغاء على صوت التنفس غير الطبيعي الذي قد يؤدي الى تشخيص مختلف مثل التهاب القصبات الهوائية. وقد تشمل اختبارات التشخيص التصوير بالاشعة السينية وفحص الدم وزرع المخاط بحثا عن العضويات المسببة للعدوى.
* العلاج ويختلف العلاج استنادا الى السبب الكامن. ويجري علاج ذات الرئة البكتيرية، وهو النوع الشائع جدا بين البالغين بواسطة المضادات الحيوية. اما ذات الرئة الفيروسية فهي مسؤولة عن نصف الحالات، وهي شائعة جدا لدى الاطفال. وهي تتصف بسعال جاف واعراض تشابه الإنفلونزا ولا تتجاوب مع المضادات الحيوية، لكنها عموما اقل خطورة من الشكل البكتيري. وافضل علاج لها هو الراحة واحتساء الكثير من السوائل. واذا كانت ذات الرئة هي النتيجة المباشرة للعدوى بالإنفلونزا فقد يقوم الاطباء بوصف ادوية مضادة للفيروسات، والسر هنا هو تناولها باكرا.
لكن ذات الرئة الفطرية هي اقل شيوعا من ذات الرئة البكتيرية او الفيروسية، لكن مع بعض الاختلافات الاقليمية. ومثال على ذلك "هيستوبلازما كبسولاتيوم" Histoplssma capsulatum الشائع في ولاية اوهايو ووديان مسيسبي ريفر، حيث فصيلتان من الكروانيات Coccidioides تسببان ذات الرئة الفطرية في صحراء المنطقة الجنوبية الغربية. ويمكن علاج مثل هذه العدوى بعقاقير مقاومة للفطريات مثل "انتراكوناوزل" (سبورانوكس sporanox) intraconazole او "فلوكونازول (ديفلوكان fluconazole (Diflucan .
* الوقاية العقاقير الطبية الحديثة تقوم بعملها جيدا حسب مبدأ واحد ضد واحد، اي قيامها بعلاج مرض يسببه جسم حي واحد. لكن اللقاح ضد جرثومة ذات الرئة الفصية (PVV23) يستهدف 23 نوعا مختلفا من ذات الرئة المكورات العقدية (ستريبتوكوكاس)، وهي البكتيريا المسؤولة عن ربع حالات ذات الرئة التي يكتسبها الافراد في مجتمعاتهم. ومع ذلك فإن اللقاح لا يوفر وقاية ضد جميع الانواع المختلفة من المكورات الرئوية، ولا ضد الانواع الاخرى من العدوى البكتيرية، اوالمسببات الفيروسية او الفطرية لذات الرئة. ويرتكب الأشخاص أحيانا خطأ النظر الى لقاح المكورات الرئوية كلقاح ضد ذات الرئة، لكن الامر ليس كذلك. والاكثر من ذلك تستمر في الظهور مسببات جديدة للمرض مثل الفيروسات التي تسبب متلازمة الالتهاب الرئوي الحاد (سارس) وفيروس انفلونزا الطيور N5N1.
* الإنفلونزا وذات الرئة فيروسات الإنفلونزا قد تسبب ذات الرئة بشكل مباشر اذا كانت اسطحها مجهزة بتراكيب تتيح لها التعلق بالمستقبلات الموجودة في الرئة. وليست جميع فيروسات الانفلونزا تملك مثل هذه التراكيب. لكن فيروس الانفلونزا قادر على اضعاف دفاعات الرئة بحيث تتطور العدوى البكتيرية وتسبب ذات الرئة. والعنقوديات (ستافيلوكوكاس)، هي عدوى بكتيرية التي تسبب الكثير من عدوى الجلد، ويمكنها ايضا ان تسبب شكلا حادا من اشكال ذات الرئة البكتيرية اذا ما سنح لها الدخول الى الرئتين. ومثل هذه العدوى كانت المسؤولة عن العديد من الوفيات في عام 1918، عندما اجتاح وباء الانفلونزا مناطق عديدة من العالم، الذي لا يزال يسبّب بعض الوفيات في كل موسم شتاء. وعندما يقوم فيروس الانفلونزا بالتسبب بذات الرئة مباشرة، فإن الاستجابة المناعية في الواقع هي التي تسبب الكثير من التلف لكونها تجلب السوائل والخلايا الى الحجيرات الهوائية الرئوية. وكلا فيروس انفلونزا عام 1918، وفيروس انفلونزا الطيور N5N1 اليوم يسببان استجابة مناعية عنيفة اقوى واكبر بكثير من الاستجابة لفيروس الانفلونزا العادي. وربما تكون هذه الاستجابة المناعية القوية هي الدافع الى ان يكون معدل الوفيات من العدوى من هذين الفيروسين اعلى بكثير من معدل الوفيات بالانفلونزا العادية.
* خدمة هارفارد الطبية ـ الحقوق: 2005 بريزيدانت آند فيلوز ـ كلية هارفارد
* خطوات رئيسية للوقاية من ذات الرئة 1 ـ قم بأخذ اللقاح المضاد لجرثومة ذات الرئة الفصية. ورغم ان هذا اللقاح لا يحصن ضد جميع المسببات، إلا انه بالتأكيد افضل خطوة يمكنك ان تقوم بها لتفادي ذات الرئة. وفي الولايات المتحدة يوصى به لبعض المجموعات مثل الاشخاص الذين هم في سن الخامسة والستين وما فوق، او اولئك الذين يعتبرون بأنهم في خطورة عالية للاصابة بهذه العدوى، والقاطنين في دور العجزة او الذين يشكون من امراض القلب والشرايين وداء السكري وغيرها، او الذين يعانون من بعض المشكلات التنفسية المزمنة. ومع تقدم العمر يبدو ان المناعة التي يوفرها اللقاح تضعف بسرعة لذلك يوصي بعض الاطباء بان يقوم المسنون بالتلقيح كل خمس سنوات.
2 ـ احصل على الحقنة التي تحصنك ضد الإنفلونزا لكون الاخيرة تؤدي مباشرة او غير مباشرة الى ذات الرئة. وتوصي الدوائر الاتحادية الاميركية ان يقوم كل شخص بلغ الـ 49 عاما وما فوق، بالتحصن بحقنة ضد الانفلونزا، كما ان على البالغين المعرضين لخطر ذات الرئة مثل الربو وامراض الرئة الحادة، اخذ مثل هذه الحقنة ايضا.
3 ـ توقف عن التدخين فالتلف الذي يحدثه هذا قد يعرقل قدرة الرئة على التخلص من الميكروبات التي تكون عادة غير مؤذية لكنها تبقى محشورة داخلها مسببة ذات الرئة.