تويت
القلب (تخطيط كهربائية ـ)
تخطيط كهربائية القلب (ECG) Electrocardiography هو تسجيل للإشارات الكهربائية الصادرة عن القلب، وتقاس بالميلي فولت. وأول من سجلها الألماني ف. إينتهوفن W.Einthoven عام 1903. ويعد تخطيط كهربائية القلب من أهم التقانات المساعدة على تشخيص أمراض القلب. ويُجرى من الناحية العملية بوصل المريض بجهاز تخطيط كهربائية القلب عن طريق عشر وصلات كهربائية تُلصق على نقاط مختلفة من جسمه، ست منها على الصدر وواحدة على كل طرف من أطرافه الأربعة. تعطي هذه النقاط اثني عشر منظوراً (اتجاهاً) lead كهربائياً مختلفاً للقلب، وبذلك ترسم صورة كاملة عن حالته الكهربائية، وتُسجل هذه الإشارات على ورق خاص يسمح بقراءة المخطط والحكم إن كان طبيعياً أو مرضياً، وذلك بدراسة أشكال الإشارات الكهربائية المرسومة عليه، وهو إجراء غير مؤلم ولا يؤذي الجنين إذا أجري لامرأة حامل.
يبدأ التفعيل الكهربائي الطبيعي للقلب مع كل دورة قلبية، والدورة القلبية هي مجموع أزمنة الانقباض والانبساط والراحة، وينطلق هذا التفعيل في منطقة محددة بالأذينة اليمنى تدعى العقدة الجيبية الأذينية sinoatrial node وهي الناظم الطبيعي للقلب، ولهذا يدعى النظم الطبيعي للقلب النظم الجيبي sinus rhythm.
ينتقل التفعيل بعدئذ إلى الأذينتين اليمنى واليسرى ثم يصل إلى عقدة أخرى تدعى العقدة الأذينية البطينية atrioventricular node، وهي تقع في مكان آخر من الأذينة اليمنى قرب اتصالها بالبطين الأيمن، ثم ينتقل بعد ذلك إلى حزمة عصبية تدعى حزمة هيس Bundle of His التي تتفرع بعد مسافة قصيرة إلى شعبتين: يمنى تتجه نحو البطين الأيمن ويسرى تتجه نحو البطين الأيسر، ومنهما ينتقل التفعيل إلى البطينين.
تصدر عن القلب إشارات كهربائية مختلفة في كل مرحلة من مراحل التفعيل الكهربائي وانتقاله، وهي ترتسم على ورق تخطيط القلب على شكل موجات، كما يظهرها (الشكل2).
تبدأ الدورة القلبية بموجة P وهي تشير إلى بدء التفعيل الكهربائي انطلاقاً من العقدة الجيبية الأذينية ومن ثم مروره في الأذينتين، مما يؤدي إلى انفراغ شحنتيهما الكهربائيتين وانقباضهما واندفاع الدم منهما باتجاه البطينين لملئهما.
تشير المسافة من نهاية موجة P حتى بداية موجة R إلى الزمن اللازم لانتقال التفعيل خلال العقدة الأذينية البطينية ووصوله إلى حزمة هيس، وتشير الموجة R إلى انتقال التفعيل من حزمة هيس وفرعيها ووصوله إلى البطينين الأيمن والأيسر مؤدياً إلى انفراغ شحنتيهما الكهربائيتين وانقباضهما معاً وقذف الدم منهما إلى الشريانين الرئوي والأبهر. وتشير الموجة T إلى عودة الشحن الكهربائي للعضلة القلبية كلها وتهيئتها لدورة قلبية تالية.
تستغرق الدورة القلبية الكاملة زمناً يمتد من 0.7 إلى 1ثانية وذلك عندما تكون سرعة القلب طبيعية وهي من 60 إلى 90ضربة في الدقيقة.
يتأثر مخطط كهربائية القلب بجميع الأمراض المؤثرة في القلب، سواء كانت أمراضاً قلبية أم أمراضاً غير قلبية.
إن أمراض الشرايين الإكليلية coronary artery disease وهي الشرايين المغذية لعضلة القلب ذاتها من أكثر الأمراض القلبية شيوعاً وتأثيراً في مخطط كهربائية القلب، وتسبب نقص التروية القلبية (الإقفار القلبي) ischemia أو ما يدعى خناق الصدر angina pectoris إذا كانت متضيقة، وتسبب احتشاء العضلة القلبية (الجلطة) myocardial infarction إذا كانت مسدودة تماماً. وفي كلتا الحالتين يقل الإرواء الدموي أو ينقطع عن العضلة القلبية مؤدياً إلى نقص تزويدها بالأكسجين، وينجم عن هذا تأذي خلايا القلب الذي يظهر أثره واضحاً في مخطط كهربائية القلب، ويتجلى ذلك بحدوث تزحّل (انحراف) في وصلة S-T نحو الأسفل في حالة نقص التروية القلبية وفيها يكون الشريان الإكليلي متضيقاً بشدة، ونحو الأعلى في حالة احتشاء العضلة القلبية وفيه يكون الشريان الإكليلي مسدوداً تماماً، وتزول هذه التبدلات بعد معالجة الحالة.
تؤثر أمراض القلب الصمامية في مخطط كهربائية القلب، ويتجلى ذلك بحدوث تضخم في عضلة القلب أو توسع في أجوافها (حسب طبيعة الإصابة ومكانها)، ويظهر كل من التضخم والتوسع على المخطط بازدياد ارتفاع موجة P (الأذينية) أو موجة R (البطينية) مع حدوث بعض التبدل في شكل الموجة.
يسبب ارتفاع الضغط الشرياني الجهازي systemic hypertension تضخماً في جدار البطين الأيسر وتوسعاً في جوف الأذينة اليسرى، كما يسبب ارتفاع الضغط الرئوي pulmonary hypertension تضخماً في جدار البطين الأيمن وتوسعاً في جوف الأذينة اليمنى، ويظهر ذلك واضحاً في كلتا الحالتين على مخطط كهربائية القلب.
يتأثر مخطط كهربائية القلب بالاضطرابات الشاردية وخاصة البوتاسيوم والكلسيوم والصوديوم الناجمة عن بعض الأمراض الغدّية، كأمراض الدُريقات والغدتين الكظريتين أو الاستعمال المزمن للمدرات، ويظهر ذلك التأثير بحدوث تبدل في شكل موجة T أو حدوث خلل في المسافة بين موجات P-R و Q-T.
إن أكثر الأمراض الغدّية تأثيراً في مخطط كهربائية القلب هو فرط نشاط الدرق. تزول الاضطرابات التخطيطية بعد معالجة الغدة الدرقية.
تصاب في بعض الحالات العقدتان: الجيبية الأذينية والأذينية البطينية (إحداهما أو كلتاهما) بخلل وظيفي ناجم عن إصابة شريانية إكليلية أو عن تكلس فيهما بسبب تقدم العمر، ويتجلى ذلك على مخطط كهربائية القلب بحدوث بطء شديد في نظم القلب وهذا يسمى إحصار القلب heart block، وهو يسبب خطراً على حياة المريض، ويتطلب علاجاً إسعافياً بتركيب (بطارية) (ناظم خطا pacemaker) للقلب، مؤقتة أو دائمة حسب سبب الإحصار لتحل محل الناظم القلبي المصاب ولإنقاذ حياة المريض.
ـ تخطيط كهربائية القلب بالجهد (اختبار الجهد) exercise ECG (stress test): وهو مماثل من حيث المبدأ للتخطيط العادي الذي يكون فيه المريض مرتاحاً بوضعية الاستلقاء، ويُجرى والمريض يمشي على بساط متحرك treadmill (أو يركب دراجة ثابتة) وتزداد سرعة البساط وزاوية ميله نحو الأعلى تدريجياً وفق نظام معين.
إن الهدف من إجراء اختبار الجهد هو إجهاد القلب وتحريضه على استهلاك أكبر للطاقة عن طريق زيادة سرعته على نحو يمكن الكشف فيه عن مرض إكليلي كامن لم يكن ظاهراً عندما كان القلب بحالة الراحة، كما يفيد في تحريض حدوث بعض اضطرابات النظم القلبية المرتبطة بالجهد لكشفها ومن ثم معالجتها، إضافة إلى دوره بعد احتشاء العضلة القلبية في تقييم حالة المريض القلبية. وفي جميع الحالات إذا كشف اختبار الجهد حالة مرضية معينة يجب إجراء تصوير للشرايين الإكليلية (قثطرة قلبية cardiac catheterization) لتحديد العلاج المناسب لها؛ وتقرير فيما إذا كان دوائياً أم جراحياً أم توسيعاً للشريان الإكليلي المصاب ووضع شبكة ضمنه.
يُجرى اختبار الجهد على البساط المتحرك حسب نظام خاص، ويدعى أكثر الأنظمة شيوعاً نظام بروس Bruce protocol، وفيه يمشي المريض على البساط المتحرك إلى أن تصل سرعة القلب إلى الحد الأقصى المسموح به وفق جدول خاص يتناسب مع عمر المريض، وعندها يوقف الاختبار ويتم تقييم مخطط القلب والحكم عليه. ويوقف الاختبار أيضاً، ولو لم تصل سرعة القلب إلى الحد الأعظمي المطلوب ـ إذا شكا المريض في أثناء الاختبار ألماً صدرياً خناقياً أو ظهرت على المخطط علامات نقص تروية قلبية، أو حدث اضطراب بنظم القلب، أو طلب المريض نفسه إنهاء الاختبار لعدم قدرته على إتمامه.
يتألف نظام بروس من سبع مراحل مدة كل منها ثلاث دقائق، تكون السرعة في المرحلة الأولى 2.7كم/ساعة وزاوية ميل البساط المتحرك نحو الأعلى 10درجات مئوية، أما السرعة في المرحلة السابعة فهي 9.6كم/ساعة وزاوية ميل البساط المتحرك نحو الأعلى 22درجة مئوية، وبينهما تتدرج السرعة بالازدياد والزاوية بالارتفاع كل ثلاث دقائق، ويعد اختبار الجهد إيجابياً إذا كشف حالة مرضية، وسلبياً إذا كان طبيعياً.
ـ تخطيط كهربائية القلب مدة 24ساعة متواصلة: ويطلق عليه اختصاراً مرقاب هولترHolter monitor نسبة لرائده، وهو مماثل من حيث المبدأ للتخطيط العادي ويختلف عنه بأن المريض يوصل إلى جهاز تخطيط قلب صغير يحمله معه ويواصل حياته اليومية الاعتيادية لمدة 24ساعة، ويكون تسجيل التخطيط مستمراً على شريط تسجيل صغير (كاسيت)، وبعد انتهاء هذه المدة يتم طبع محتويات الشريط على ورق تخطيط القلب وتحليل محتوياته والتحري عن وجود حالة مرضية فيه.
يفيد تخطيط القلب المستمر 24ساعة في كشف بعض اضطرابات النظم العابرة التي تبدأ وتنتهي قبل أن يتمكن المريض من مراجعة مركز طبي لإجراء تخطيط لكهربائية القلب في أثناء الحالة المرضية لكشفها وتوثيقها.
محمد أسامة هاشم
تخطيط كهربائية القلب (ECG) Electrocardiography هو تسجيل للإشارات الكهربائية الصادرة عن القلب، وتقاس بالميلي فولت. وأول من سجلها الألماني ف. إينتهوفن W.Einthoven عام 1903. ويعد تخطيط كهربائية القلب من أهم التقانات المساعدة على تشخيص أمراض القلب. ويُجرى من الناحية العملية بوصل المريض بجهاز تخطيط كهربائية القلب عن طريق عشر وصلات كهربائية تُلصق على نقاط مختلفة من جسمه، ست منها على الصدر وواحدة على كل طرف من أطرافه الأربعة. تعطي هذه النقاط اثني عشر منظوراً (اتجاهاً) lead كهربائياً مختلفاً للقلب، وبذلك ترسم صورة كاملة عن حالته الكهربائية، وتُسجل هذه الإشارات على ورق خاص يسمح بقراءة المخطط والحكم إن كان طبيعياً أو مرضياً، وذلك بدراسة أشكال الإشارات الكهربائية المرسومة عليه، وهو إجراء غير مؤلم ولا يؤذي الجنين إذا أجري لامرأة حامل.
 |
| الشكل (1) ترسيم يظهر الحزم العصبية الناقلة في القلب |
ينتقل التفعيل بعدئذ إلى الأذينتين اليمنى واليسرى ثم يصل إلى عقدة أخرى تدعى العقدة الأذينية البطينية atrioventricular node، وهي تقع في مكان آخر من الأذينة اليمنى قرب اتصالها بالبطين الأيمن، ثم ينتقل بعد ذلك إلى حزمة عصبية تدعى حزمة هيس Bundle of His التي تتفرع بعد مسافة قصيرة إلى شعبتين: يمنى تتجه نحو البطين الأيمن ويسرى تتجه نحو البطين الأيسر، ومنهما ينتقل التفعيل إلى البطينين.
تصدر عن القلب إشارات كهربائية مختلفة في كل مرحلة من مراحل التفعيل الكهربائي وانتقاله، وهي ترتسم على ورق تخطيط القلب على شكل موجات، كما يظهرها (الشكل2).
 |
| الشكل (2) مخطط طبيعي لكهربائية القلب |
تشير المسافة من نهاية موجة P حتى بداية موجة R إلى الزمن اللازم لانتقال التفعيل خلال العقدة الأذينية البطينية ووصوله إلى حزمة هيس، وتشير الموجة R إلى انتقال التفعيل من حزمة هيس وفرعيها ووصوله إلى البطينين الأيمن والأيسر مؤدياً إلى انفراغ شحنتيهما الكهربائيتين وانقباضهما معاً وقذف الدم منهما إلى الشريانين الرئوي والأبهر. وتشير الموجة T إلى عودة الشحن الكهربائي للعضلة القلبية كلها وتهيئتها لدورة قلبية تالية.
تستغرق الدورة القلبية الكاملة زمناً يمتد من 0.7 إلى 1ثانية وذلك عندما تكون سرعة القلب طبيعية وهي من 60 إلى 90ضربة في الدقيقة.
يتأثر مخطط كهربائية القلب بجميع الأمراض المؤثرة في القلب، سواء كانت أمراضاً قلبية أم أمراضاً غير قلبية.
إن أمراض الشرايين الإكليلية coronary artery disease وهي الشرايين المغذية لعضلة القلب ذاتها من أكثر الأمراض القلبية شيوعاً وتأثيراً في مخطط كهربائية القلب، وتسبب نقص التروية القلبية (الإقفار القلبي) ischemia أو ما يدعى خناق الصدر angina pectoris إذا كانت متضيقة، وتسبب احتشاء العضلة القلبية (الجلطة) myocardial infarction إذا كانت مسدودة تماماً. وفي كلتا الحالتين يقل الإرواء الدموي أو ينقطع عن العضلة القلبية مؤدياً إلى نقص تزويدها بالأكسجين، وينجم عن هذا تأذي خلايا القلب الذي يظهر أثره واضحاً في مخطط كهربائية القلب، ويتجلى ذلك بحدوث تزحّل (انحراف) في وصلة S-T نحو الأسفل في حالة نقص التروية القلبية وفيها يكون الشريان الإكليلي متضيقاً بشدة، ونحو الأعلى في حالة احتشاء العضلة القلبية وفيه يكون الشريان الإكليلي مسدوداً تماماً، وتزول هذه التبدلات بعد معالجة الحالة.
 |
| الشكل (3) |
يسبب ارتفاع الضغط الشرياني الجهازي systemic hypertension تضخماً في جدار البطين الأيسر وتوسعاً في جوف الأذينة اليسرى، كما يسبب ارتفاع الضغط الرئوي pulmonary hypertension تضخماً في جدار البطين الأيمن وتوسعاً في جوف الأذينة اليمنى، ويظهر ذلك واضحاً في كلتا الحالتين على مخطط كهربائية القلب.
يتأثر مخطط كهربائية القلب بالاضطرابات الشاردية وخاصة البوتاسيوم والكلسيوم والصوديوم الناجمة عن بعض الأمراض الغدّية، كأمراض الدُريقات والغدتين الكظريتين أو الاستعمال المزمن للمدرات، ويظهر ذلك التأثير بحدوث تبدل في شكل موجة T أو حدوث خلل في المسافة بين موجات P-R و Q-T.
إن أكثر الأمراض الغدّية تأثيراً في مخطط كهربائية القلب هو فرط نشاط الدرق. تزول الاضطرابات التخطيطية بعد معالجة الغدة الدرقية.
تصاب في بعض الحالات العقدتان: الجيبية الأذينية والأذينية البطينية (إحداهما أو كلتاهما) بخلل وظيفي ناجم عن إصابة شريانية إكليلية أو عن تكلس فيهما بسبب تقدم العمر، ويتجلى ذلك على مخطط كهربائية القلب بحدوث بطء شديد في نظم القلب وهذا يسمى إحصار القلب heart block، وهو يسبب خطراً على حياة المريض، ويتطلب علاجاً إسعافياً بتركيب (بطارية) (ناظم خطا pacemaker) للقلب، مؤقتة أو دائمة حسب سبب الإحصار لتحل محل الناظم القلبي المصاب ولإنقاذ حياة المريض.
 |
| الشكل (4) اختبار جهد إيجابي |
إن الهدف من إجراء اختبار الجهد هو إجهاد القلب وتحريضه على استهلاك أكبر للطاقة عن طريق زيادة سرعته على نحو يمكن الكشف فيه عن مرض إكليلي كامن لم يكن ظاهراً عندما كان القلب بحالة الراحة، كما يفيد في تحريض حدوث بعض اضطرابات النظم القلبية المرتبطة بالجهد لكشفها ومن ثم معالجتها، إضافة إلى دوره بعد احتشاء العضلة القلبية في تقييم حالة المريض القلبية. وفي جميع الحالات إذا كشف اختبار الجهد حالة مرضية معينة يجب إجراء تصوير للشرايين الإكليلية (قثطرة قلبية cardiac catheterization) لتحديد العلاج المناسب لها؛ وتقرير فيما إذا كان دوائياً أم جراحياً أم توسيعاً للشريان الإكليلي المصاب ووضع شبكة ضمنه.
يُجرى اختبار الجهد على البساط المتحرك حسب نظام خاص، ويدعى أكثر الأنظمة شيوعاً نظام بروس Bruce protocol، وفيه يمشي المريض على البساط المتحرك إلى أن تصل سرعة القلب إلى الحد الأقصى المسموح به وفق جدول خاص يتناسب مع عمر المريض، وعندها يوقف الاختبار ويتم تقييم مخطط القلب والحكم عليه. ويوقف الاختبار أيضاً، ولو لم تصل سرعة القلب إلى الحد الأعظمي المطلوب ـ إذا شكا المريض في أثناء الاختبار ألماً صدرياً خناقياً أو ظهرت على المخطط علامات نقص تروية قلبية، أو حدث اضطراب بنظم القلب، أو طلب المريض نفسه إنهاء الاختبار لعدم قدرته على إتمامه.
يتألف نظام بروس من سبع مراحل مدة كل منها ثلاث دقائق، تكون السرعة في المرحلة الأولى 2.7كم/ساعة وزاوية ميل البساط المتحرك نحو الأعلى 10درجات مئوية، أما السرعة في المرحلة السابعة فهي 9.6كم/ساعة وزاوية ميل البساط المتحرك نحو الأعلى 22درجة مئوية، وبينهما تتدرج السرعة بالازدياد والزاوية بالارتفاع كل ثلاث دقائق، ويعد اختبار الجهد إيجابياً إذا كشف حالة مرضية، وسلبياً إذا كان طبيعياً.
ـ تخطيط كهربائية القلب مدة 24ساعة متواصلة: ويطلق عليه اختصاراً مرقاب هولترHolter monitor نسبة لرائده، وهو مماثل من حيث المبدأ للتخطيط العادي ويختلف عنه بأن المريض يوصل إلى جهاز تخطيط قلب صغير يحمله معه ويواصل حياته اليومية الاعتيادية لمدة 24ساعة، ويكون تسجيل التخطيط مستمراً على شريط تسجيل صغير (كاسيت)، وبعد انتهاء هذه المدة يتم طبع محتويات الشريط على ورق تخطيط القلب وتحليل محتوياته والتحري عن وجود حالة مرضية فيه.
يفيد تخطيط القلب المستمر 24ساعة في كشف بعض اضطرابات النظم العابرة التي تبدأ وتنتهي قبل أن يتمكن المريض من مراجعة مركز طبي لإجراء تخطيط لكهربائية القلب في أثناء الحالة المرضية لكشفها وتوثيقها.
محمد أسامة هاشم