تويت
كليه (اعراض امراض) Kidney (Syndromes and diseases) - Rein (Syndromes et maladies)
الكلية (أعراض وأمراض ـ)
تصاب الكلية بعدد من الأمراض أهمها الأخماج والقصور والأورام والتحصي.
يشكو المصاب بأحد هذه الأمراض أعراضاً مختلفة كما تبدي بعض الاستقصاءات المتممة علامات مساعدة في كشف المرض.
من الأعراض التي يشكوها المريض:
ـ الاضطرابات البولية كانقطاع البول أو شحه، أو على النقيض تكرره.
ـ الألم في أثناء التبول المتكرر (الزحير) أو حرقة البول.
ـ الآلام الموضَّعة في الناحية القطنية في الجهة الواحدة أو في الجهتين.
ـ الآلام المبهمة في إحدى الخاصرتين أو في كلتيهما أو في البطن.
ـ الأعراض العامة كالشحوب والوهن وفاقة الدم وارتفاع الحرارة والعرواءات.
ـ وقد يسير المرض من دون عرض ما حتى مرحلة متقدمة.
وأهم الوسائل الاستقصائية المستعملة بعد استجواب المريض وفحصه سريرياً هي:
ـ الفحوص المخبرية:
ـ فحص البول والراسب: تُؤخذ البيلة الصباحية الأولى كلها بعد تنظيف الأعضاء البولية التناسلية وتُفحص بحثاً عن: اللون والقوام، والكثافة (الكثافة الطبيعية بين 1.018- 1.030) والتفاعل pH (التفاعل، حامض ضعيف عادة)، كما يُبحث عن العناصر المرضية لكشفها ومعايرتها كالغلوكوز والبروتين ويتحرى بالفحص المجهري عن عدد الكريات الحمر والبيض القيحية والأسطوانات والبلّورات المختلفة في الساحة المجهرية.
ـ زرع البول وإجراء التحسس الجرثومي نحو الصادات: ولا يُجرى إلا بعد تشخيص خمج بولي بفحص البول، ويُعد إيجابياً إذا تجاوز عدد المستعمرات الجرثومية الـ 100.000 مستعمرة في الـ سم3 من البول، أو إذا ترافقت إيجابية الزرع (ولو كان عدد المستعمرات أقل) بأعراض التهابية بولية وكريات قيحية في البول.
ـ الفحوص الدموية: وهي كثيرة يُجرى منها ما يفيد حسب الحالة المرضية ومنها: عيار الهيموغلوبين، وعيار شوارد الدم (كالصوديوم، والبوتاسيوم، والكلسيوم والبيكاربونات)، وعيار البولة الدموية والكرياتنين وحمض البول.
ـ اختبارات وظيفة الكلية: إن أفضل اختبار من الناحية العملية هو تصفية الكرياتنين الذي يدل دلالة شبه تامة على الوظيفة الكلوية ويمتد مقداره الطبيعي من 80 إلى 130 ملغ/دل، كما يعد هبوطه إلى ما دون الـ 40 ملغ/دل دلالة على الإصابة بالقصور الكلوي، وكلما هبط عن هذا الحد دل على شدة الإصابة.
ـ الفحوص بالتصوير:
ـ تصوير الكليتين وجهاز البول بالأمواج فوق الصوتية ultrasonography: وهو فحص سهل الإجراء يدل على كثير من التبدلات المرضية في الجهاز البولي ويساعد كثيراً على تشخيصها، إضافة إلى كشفه إصابات كلوية لا عرضية صامته في مرحلة باكرة من تكونها (كالأورام أو الحصيات الصامتة).
ـ التصوير الشعاعي البسيط: وله شأنه في تشخيص الحصيات البولية وتغيرات حجم الكليتين.
ـ التصوير الشعاعي الظليل: ويُجرى بعد حقن مادة ظليلة في الوريد تطرح عن طريق الكليتين، وهو أساسي في تشخيص معظم الأمراض الكلوية والبولية، ولا يتم إجراؤه إلا بعد التأكد من أن الوظيفة الكلوية طبيعية؛ لأن المادة الظليلة ضارة للمصابين بالقصور الكلوي حتى لو كان القصور خفيفاً.
ـ التصوير الطبقي المحوري C.T.: ويُجرى للتأكد من الحالات المرضية كالأورام الكلوية أو بعض الحصيات.
وهناك فحوص شعاعية أخرى يقررها الطبيب في بعض الحالات كرسم الكلية الراجع أو تصوير شرايين الكلية الظليل.
ـ الدراسة بالنظائر المشعة: وتُجرى لتشخيص مقدار الوظيفة الكلوية من جهة ودرجة انسداد الطرق البولية العلوية من جهة ثانية، ولاسيما إذا لم توضح الدراسات السابقة ذلك.
الأمراض الكلوية
1ـ التهاب الحويضة والكلية الحاد acute pyelonephritis: يُقسم هذا الالتهاب من ناحية السبب والآلية الإمراضية إلى نوعين بسيط ومعقد أو مختلط.
ـ النوع البسيط: يشاهد في المرضى غير المصابين بآفات مهيئة أخرى سواء في الجهاز البولي أو في غيره من الأجهزة، وأكثر ما يُشاهد عند الإناث ولاسيما في أثناء الحمل. سببه الغالب وصول الجراثيم بالطريق الصاعد إلى الكلية، والتي هي غالباً من زمرة العصيات القولونية. ويبدو أن للاستعداد الوراثي أثراً في هذه الإصابة.
الأعراض والعلامات السريرية: يشكو المريض من آلام حادة قطنية في جانب واحد أو في الجانبين مع عرواءات وارتفاع في الحرارة وأعراض بولية سفلية (حرقة بول وتعدد بيلات) ويرافق بعض الحالات هبوط الضغط الشرياني والشحوب. وقد تتطور الإصابة أحياناً نحو ظهور القصور الكلوي الحاد.
تظهر في فحص البول والراسب كريات قيحية وأسطوانات وجراثيم. كما أن زرع البول يبين نمو الجراثيم المسببة وتحسسها نحو الصادات، ويرتفع تعداد الكريات البيض كثيرات النوى في الدم.
المعالجة: تُعطى الصادات المناسبة لنوع الجرثوم الممرض حسب نتيجة الزرع والتحسس إضافة إلى الراحة التامة والإكثار من تناول السوائل، وتستعمل المسكنات وخافضات الحرارة حين اللزوم، أما إذا كانت حالة المريض سيئة وحرارته مرتفعة فيفضل معالجته في المستشفى.
ـ النوع المعقد أو المختلط لالتهاب الحويضة والكلية الحاد complicated -pyelonephritis: وهو الأكثر مشاهدة، والمظاهر السريرية والمخبرية فيه هي نفسها في النوع البسيط إضافة إلى ميله النكس والإزمان بسرعة، وتكون الجراثيم المسببة من نوع سلبيات الغرام غير العصيات القولونية، كالعصيات الزرق والاعتيادية والكلبسيلات إضافة إلى المكورات المعوية.
يشاهد هذا النوع لدى المصابين بالداء الحصوي البولي في الطرق البولية وبعد مداخلة جراحية أو تنظيرية على الطرق البولية، كما يُشاهد عند السكريين والحوامل ومثبطي المناعة.
ويعالج كمعالجة النوع البسيط بعد إجراء جميع الاستقصاءات والفحوص لكشف الأسباب المهيئة له وإعطاء المعالجة الخاصة لكل منها.
2ـ التهاب الحويضة والكلية المزمن chronic pyelonephritis: يحدث هذا الالتهاب نتيجة تطور الالتهاب الحاد الذي عُولج معالجة ناقصة أو نتيجة نكس لسبب مهيئ له لم يكشف ولم يعالج على نحو صحيح.
تسير الإصابة سيراً صامتاً إذ لا يشكو المريض من أي عرض إلا في مرحلة متقدمة من المرض، فتظهر لديه آلام قطنية مبهمة ومزمنة إضافة إلى الضعف والوهن وارتفاع الضغط الشرياني وعلامات فاقة الدم، ويبدي فحص البول انخفاض كثافته، وقد يوجد فيه البروتين، ولا تظهر الكريات القيحية دوماً.
يفيد التصوير بالأمواج فوق الصوتية حين ترقي الإصابة فقط، فتبدو الكلية المصابة صغيرة الحجم مشرشرة الحواف مزدادة الكثافة مع زوال التمايز اللبي القشري.
يتطور التهاب الحويضة والكلية المزمن نحو ضمور الكلية وفقدان وظيفتها وظهور فرط الضغط الشرياني، وإذا كانت الإصابة في الطرفين يكون التطور حتمياً نحو القصور الكلوي المزمن والنهائي، لذا يجب الحيلولة بالوسائل الطبية الاستقصائية والعلاجية دون حصول هذا الالتهاب.
لا تنفع الصادات في معالجة هذه الإصابة وتقتصر المداواة على إجراء ما يلزم للمحافظة على الوظيفة الكلوية الباقية بالتصدي للآفات المسببة بالوسائل العلاجية الطبية والجراحية ومعالجة المظاهر الخمجية حين حدوثها.
3ـ القصورات الكلوية:
ـ القصور الكلوي الحاد acute renal failure: هو تدهور فجائي وحاد في الوظيفة الكلوية، ينجم عن نقص شديد في الرشح الكبي فيسبب احتباس سوائل الجسم وفضلات الاستقلاب الذوابة؛ مثل شوارد الصوديوم والبوتاسيوم والفوسفات والسلفات والبوله والكرياتنين التي تفرغ عادة عن طريق الكليتين.
أما سريرياً فيصاب المريض بالزرام (انقطاع البول) anuria أو قلة البول oligurea؛ إذ يقل مقدار البول عن 400سم3 في الـ 24ساعة، وهذا إذا كانت وظيفة الكليتين طبيعية قبل الإصابة بالقصور الكلوي الحاد، أما إذا حدث هذا القصور الحاد عند مريض مصاب سابقاً بدرجة من القصور المزمن فتبقى كمية البول طبيعية ولكن كثافته تنقص بشدة.
تقسم أسباب هذا القصور إلى: أسباب قبل الكلوية، وكلوية، وبعد الكلوية. ومن المهم معرفة التشخيص التفريقي بينها لأن المعالجة تختلف باختلاف السبب المحدث.
أـ القصور الكلوي قبل الكلية: ينجم عن نقص الوارد الدموي وانخفاض الضغط في الدوران الكلوي مما يؤدي إلى تدن شديد في عملية الرشح الكبي، وتشاهد هذه الحالة لدى: المصابين بصدمة نقص الحجم الدموي التي تحدث بعد الإسهالات والإقياءات الشديدة والنزوف، كما تظهر لدى المصابين بالحروق والرضوض الواسعة والتهاب المعثكلة وقصور الكبد أو تشمعه. ولدى المصابين بالقصور القلبي أو الانسداد الوعائي.
العلامات المخبرية: وتساعد على التشخيص وتخطيط وضع المعالجة الصحيحة:
ـ فحص البول: لا يحوي غالباً موجودات مرضية، ويجب التأكد من قياس كثافته النوعية وقياس الصبيب البولي الساعي عن طريق وضع قثطرة دائمة للمريض.
ـ تعيين نسبة البولة إلى الكرياتنين في الدم وهي وسطياً 15 على 1 ويزيد مقدار هذه النسبة في القصورات ما قبل الكلوية.
ـ تحديد مقدار طرح الصوديوم إلى مقدار الكرياتنين؛ فإذا كان أقل من (1) رُجِّح القصور قبل الكلوي.
ـ قياس الضغط الوريدي المركزي: ويهبط مقداره إذا كان السبب ضياع السوائل أو النزف في حين يرتفع إذا كان السبب قصوراً قلبياً شديداً.
تجربة الإدرار: وتُجرى بعد تشخيص الحالة على أنها ناتجة من ضياع السوائل لاختبار قابلية هذا القصور للعودة.
تعود المعالجة تبعاً إلى السبب؛ فإذا كان السبب ضياع السوائل ونقص الحجم يجب:
ـ إيقاف هذا الضياع بمعالجة الإقياء والإسهالات، أو إيقاف النزوف وحذف المدرات وأدوية فرط الضغط الشرياني.
ـ إعاضة السوائل والكهرليات بإعطاء السوائل المناسبة وريدياً.
ـ رفع الضغط الشرياني في حال هبوطه بإعطاء: الدوبامين Dopamine عن طريق الوريد.
في حال عدم استجابة الكليتين بإفراز البول بعد استعمال الوسائل السابقة، يوضع المريض على برنامج تحديد السوائل المأخوذة على نحو لا تزيد على 700 سم3 في اليوم إضافة إلى ما يعادل كمية البول التي يطرحها وينتظر عودة الوظيفة الكلوية.
ـ أما إذا نجم القصور الكلوي عن الوهط الوعائي المرافق للصدمة الخمجية؛ فيعالج بإعطاء السوائل ورافعات الضغط والكورتيكوستيروئيدات والصادات بالوريد ومراقبة الصبيب البولي والضغط الوريدي المركزي للمريض لتقدير مقدار ما يلزمه منها.
ـ وفي القصور الكلوي القلبي أو الوعائي المنشأ تعالج الآفة المسببة.
ب ـ القصور الكلوي بأسباب كلوية: وتكون هذه الأسباب نوعية أو لا نوعية:
من الأسباب النوعية التهاب الكبب المتسارع والتهاب الكلية الخلالي والتهاب الحويضة والكلية الحاد، أو الاعتلال الكلوي بعد نقل الدم المغاير؛ وفي هذه الحالات يشكو المريض من التهاب في البلعوم أو في الطرق التنفسية العليا. ومن الأسباب أيضاً استعمال المريض أحد الصادات المؤذية للوظيفة الكلوية أو قد نقل له دم مغاير.
التشخيص: تبين الخزعة الكلوية الطبيعة النسيجية للإصابة الكلوية، ويفضل دوماً إجراء الفحص بالأمواج فوق الصوتية للبحث عن صفات الكليتين أو توسع جهازهما المفرغ الدال على انسداد في الطرق البولية.
أما الأسباب اللانوعية فتؤدي إلى حدوث:
ـ النخر القشري الحاد وهو نادر الحدوث يترافق بتخثر منتشر في الأوعية عامة وإنذاره سيىء.
ـ النخر الأنبوبي الحاد acute tubular necrosis ويشاهد بعد التعرض للصدمة وانخفاض الضغط الطويل الأمد إذا لم يعالجا بسرعة، وهو أكثر حدوثاً عند المسنين والسكريين.
الأعراض: هي أعراض الصدمة بنقص الحجم مع عدم استجابة الكلية لتجربة الإدرار وقد تُشاهد الوذمات بسبب فرط إعطاء السوائل للمصاب.
المعالجة: إذا لم تكن الاستجابة جيدة لتجربة الإدرار تُحدد السوائل المعطاة للمريض. ويُجرى يومياً عيار الكرياتنين والشوارد لتقرير مدى لزوم وضع المريض على الديلزة Dialysis.
ومن أهم ما يجب مراقبته عند المصاب مقدار بوتاسيوم الدم الذي يجب أن يعاير يومياً مع إجراء تخطيط كهربائية القلب لتشخيص ارتفاعه؛ فإذا تجاوز مقداره الـ 6 مل مكافئ تطلب ذلك معالجة إسعافية لتخفيضه خشية حدوث المضاعفات القلبية الخطرة.
الإنذار: تتراجع أكثر حالات النخر الأنبوبي الحاد في مدة 7 ـ 14 يوماً، وقد تبقى بعدها آثار أذية كلوية ولاسيما عند المسنين، أما بقية الحالات فإنذارها سيىء.
ج ـ القصور الكلوي بعد الكلية post renal: ينجم عن أي عامل ساد للطرق البولية بدءاً من الأنابيب المجهرية الكلوية وحتى صماخ البول. وأكثر أسباب الانسداد مشاهدة هي:
ـ في مستوى الحالبين: الانضغاط بكتل خلف الصفاق (ورمية أو عقدية)، والتليف حول الحالبين، والداء الحصوي المزدوج، وبعد رض الحالبين الجراحي أو علاجي المنشأ iatrogenic.
ـ في مستوى عنق المثانة: الآفات الانسدادية الموثية المنشأ المهملة عند المسنين.
ـ في مستوى الإحليل: التضيقات الإحليلية المهملة.
الأعراض: يشكو المصاب بالقصور الكلوي بعد الكلية من إقياء فجائي وانسداد أمعاء خزلي. ويذكر في سوابقه طرح الحصيات البولية وتكوينها أو إجراء عمليات جراحية أو مداخلات بولية أو رضوض توجه نحو معرفة السبب.
التصوير بالأمواج فوق الصوت: يفيد جداً في كشف أكثر حالات الانسداد إضافة إلى إجراء الصورة البسيطة للجهاز البولي. أما الدراسة بالومضان فتفيد في تشخيص الحالات الحادة ولا تفيد في الحالات المزمنة. كما يفيد التصوير الطبقي المحوري من دون مادة ظليلة مع أخذ مقاطع متقاربة لرؤية الحصيات الحالبية السادة ولو كانت غير ظليلة. كما يتطلب تشخيص بعض الحالات إجراء تنظير المثانة وقثطرة الحالب وتصويره الراجع للتأكد من سبب الانسداد الحالبي وطبيعته.
المعالجة: سببية ويجب إزالة الانسداد بالسرعة الكلية من قبل الطبيب المختص.
وأخيراً إذا بقي انقطاع البول ولم يستجب القصور الحاد بها لابد من استعمال التحال الدموي أو الصفاقي ريثما تعود الوظيفة الكلوية إذا كانت الإصابة قابلة للشفاء، وفي حال عدم عودة الوظيفة الكلوية يعني ذلك انتقال الإصابة بالقصور الكلوي الحاد إلى القصور المزمن والنهائي.
ـ القصور الكلوي المزمن: هو الحالة السريرية لمريض أُصيبت كليتاه بالفشل الوظيفي غير القابل للعودة، ويظهر إما نتيجة تطور حالة مرضية مزمنة كلوية أو تحول القصور الكلوي الحاد إلى قصور مزمن بعد معالجة فاشلة أو عدم الاستجابه للمعالجة. وحتى عام 1960 لم تكن معالجة هؤلاء المرضى مجدية، أما اليوم فهناك وسائل علاجية صنعية لتخليص المصاب بالقصور الكلوي المزمن من الشوائب والفضلات الناتجة من الاستقلاب إضافة إلى تخليصه من السوائل والشوارد المتراكمة نتيجة فشل الكليتين في إجراء هذه الأمور، وهذه الوسائل العلاجية هي:
ـ التحال أو الديلزة: سواء عن طريق الدم (الديلزة الدموية) أو عن طريق الصفاق (البريتوان).
ـ زرع الكلية: لتقوم بعمل وظيفي معوِّض عن كليتيه الفاشلتين وظيفياً.
نسبة الحدوث: تقدر نسبة الحدوث عالمياً للقصور الكلوي النهائي بنحو 300 حالة لكل مليون من عدد السكان، وهذه النسبة تزداد في البلدان التي تنقص فيها الرعاية الصحية أو التي يزداد فيها متوسط عمر الفرد؛ إذ إن الوظيفة الكلوية تتراجع مع تقدم السن أو نتيجة للإصابات المكتسبة الحاصلة.
المظاهر السريرية: يشكو المصاب من حس التعب الدائم والدوار ونقص الشهية ونقص النمو وقلة مقدار البول أحياناً وفرط الضغط الشرياني والأعراض السريرية لفقر الدم ونقص الكلس الدموي، إضافة إلى أعراض المرض المسبب الذي يذكره المريض في أثناء الاستجواب.
الموجودات المخبرية: يبدي فحص البول انخفاض الثقل النوعي، ووجود الألبومين، والأسطوانات والكريات الحمر والبيض، وتختلف كمية هذه الموجودات بحسب الحالة وأسبابها.
فحص الدم: يبدي نقص الهيموغلوبولين، وسوء وظيفة الصفيحات الدموية (تعلل النزوف السطحية). واضطراب الشوارد الدموية عندما تهبط التصفية الكلوية عن 30مل/د، كما تظهر علامات الاحمضاض (نقص البيكاربونات في الدم)، وزيادة الكلور، أما البوتاسيوم فلا يرتفع إلا حين تبلغ التصفية الكلوية 5 مل/د؛ فتظهر على المريض علائم الاحمضاض الاستقلابي وفرط الكلور المترافق بزيادة البوتاسيوم وزيادة الفوسفات في الدم ونقص الكلسيوم، مما يؤدي إلى فرط جارات الدرق الثانوي والتهاب العظام الكيسي الليفي، ويعد كل من نقص الكلسيوم في الدم وفقر الدم من العلامات المخبرية المميزة للقصور الكلوي المزمن من القصور الكلوي الحاد.
الدراسة الشعاعية: تبين الصورة البسيطة الحصيات الظليلة على الأشعة في حال وجودها، كما تبين تبدلات الصقل العظمي (انحلال العظم وتبدلاته الكيسية)، كما تظهر التكلسات في جدر الأوعية.
الدراسة بالأمواج فوق الصوت: تساعد كثيراً على كشف الحالة وتختلف المناطر باختلاف سبب القصور الكلوي المزمن، فيبدو صغر حجم الكليتين ومحيطهما المشرشر وغياب التمايز القشري اللبي ووجود الاستسقاء الكلوي وترقق القشر الكلوي.
المعالجة: متى تم التأكد بالفحوص المختلفة من أن الوظيفة الكلوية وصلت إلى الحدود الدنيا ولا أمل يُرجى من أي إجراء لإعادة وظيفتها الكلوية (كإزالة انسداد مزمن مثلاً) يوضع تشخيص المرحلة النهائية للقصور الكلوي، وهنا يعالج المريض طبياً على النحو الآتي:
تحديد السوائل اليومية وتحديد المأخوذ من الأغذية البروتينية والإقلال من أخذ الصوديوم والبوتاسيوم، وإعطاء الكلسيوم والفسفور والفيتامين D ومضادات الحموضة. كما يُعطى المريض حقناً من الأريثروبيوتين لمكافحة فاقة الدم.
وإذا استمر الكرياتينين في الارتفاع وتصفية الكرياتينين في الانخفاض وتابع البوتاسيوم ارتفاعه في الدم فلابدّ عندئذ من وضع المريض على الديلزة بصورة دائمة أو تمهيداً لإجراء زرع الكلية.
وليد النحاس
الكلية (أعراض وأمراض ـ)
تصاب الكلية بعدد من الأمراض أهمها الأخماج والقصور والأورام والتحصي.
يشكو المصاب بأحد هذه الأمراض أعراضاً مختلفة كما تبدي بعض الاستقصاءات المتممة علامات مساعدة في كشف المرض.
من الأعراض التي يشكوها المريض:
ـ الاضطرابات البولية كانقطاع البول أو شحه، أو على النقيض تكرره.
ـ الألم في أثناء التبول المتكرر (الزحير) أو حرقة البول.
ـ الآلام الموضَّعة في الناحية القطنية في الجهة الواحدة أو في الجهتين.
ـ الآلام المبهمة في إحدى الخاصرتين أو في كلتيهما أو في البطن.
ـ الأعراض العامة كالشحوب والوهن وفاقة الدم وارتفاع الحرارة والعرواءات.
ـ وقد يسير المرض من دون عرض ما حتى مرحلة متقدمة.
وأهم الوسائل الاستقصائية المستعملة بعد استجواب المريض وفحصه سريرياً هي:
ـ الفحوص المخبرية:
ـ فحص البول والراسب: تُؤخذ البيلة الصباحية الأولى كلها بعد تنظيف الأعضاء البولية التناسلية وتُفحص بحثاً عن: اللون والقوام، والكثافة (الكثافة الطبيعية بين 1.018- 1.030) والتفاعل pH (التفاعل، حامض ضعيف عادة)، كما يُبحث عن العناصر المرضية لكشفها ومعايرتها كالغلوكوز والبروتين ويتحرى بالفحص المجهري عن عدد الكريات الحمر والبيض القيحية والأسطوانات والبلّورات المختلفة في الساحة المجهرية.
ـ زرع البول وإجراء التحسس الجرثومي نحو الصادات: ولا يُجرى إلا بعد تشخيص خمج بولي بفحص البول، ويُعد إيجابياً إذا تجاوز عدد المستعمرات الجرثومية الـ 100.000 مستعمرة في الـ سم3 من البول، أو إذا ترافقت إيجابية الزرع (ولو كان عدد المستعمرات أقل) بأعراض التهابية بولية وكريات قيحية في البول.
ـ الفحوص الدموية: وهي كثيرة يُجرى منها ما يفيد حسب الحالة المرضية ومنها: عيار الهيموغلوبين، وعيار شوارد الدم (كالصوديوم، والبوتاسيوم، والكلسيوم والبيكاربونات)، وعيار البولة الدموية والكرياتنين وحمض البول.
ـ اختبارات وظيفة الكلية: إن أفضل اختبار من الناحية العملية هو تصفية الكرياتنين الذي يدل دلالة شبه تامة على الوظيفة الكلوية ويمتد مقداره الطبيعي من 80 إلى 130 ملغ/دل، كما يعد هبوطه إلى ما دون الـ 40 ملغ/دل دلالة على الإصابة بالقصور الكلوي، وكلما هبط عن هذا الحد دل على شدة الإصابة.
ـ الفحوص بالتصوير:
ـ تصوير الكليتين وجهاز البول بالأمواج فوق الصوتية ultrasonography: وهو فحص سهل الإجراء يدل على كثير من التبدلات المرضية في الجهاز البولي ويساعد كثيراً على تشخيصها، إضافة إلى كشفه إصابات كلوية لا عرضية صامته في مرحلة باكرة من تكونها (كالأورام أو الحصيات الصامتة).
ـ التصوير الشعاعي البسيط: وله شأنه في تشخيص الحصيات البولية وتغيرات حجم الكليتين.
ـ التصوير الشعاعي الظليل: ويُجرى بعد حقن مادة ظليلة في الوريد تطرح عن طريق الكليتين، وهو أساسي في تشخيص معظم الأمراض الكلوية والبولية، ولا يتم إجراؤه إلا بعد التأكد من أن الوظيفة الكلوية طبيعية؛ لأن المادة الظليلة ضارة للمصابين بالقصور الكلوي حتى لو كان القصور خفيفاً.
ـ التصوير الطبقي المحوري C.T.: ويُجرى للتأكد من الحالات المرضية كالأورام الكلوية أو بعض الحصيات.
وهناك فحوص شعاعية أخرى يقررها الطبيب في بعض الحالات كرسم الكلية الراجع أو تصوير شرايين الكلية الظليل.
ـ الدراسة بالنظائر المشعة: وتُجرى لتشخيص مقدار الوظيفة الكلوية من جهة ودرجة انسداد الطرق البولية العلوية من جهة ثانية، ولاسيما إذا لم توضح الدراسات السابقة ذلك.
الأمراض الكلوية
1ـ التهاب الحويضة والكلية الحاد acute pyelonephritis: يُقسم هذا الالتهاب من ناحية السبب والآلية الإمراضية إلى نوعين بسيط ومعقد أو مختلط.
ـ النوع البسيط: يشاهد في المرضى غير المصابين بآفات مهيئة أخرى سواء في الجهاز البولي أو في غيره من الأجهزة، وأكثر ما يُشاهد عند الإناث ولاسيما في أثناء الحمل. سببه الغالب وصول الجراثيم بالطريق الصاعد إلى الكلية، والتي هي غالباً من زمرة العصيات القولونية. ويبدو أن للاستعداد الوراثي أثراً في هذه الإصابة.
الأعراض والعلامات السريرية: يشكو المريض من آلام حادة قطنية في جانب واحد أو في الجانبين مع عرواءات وارتفاع في الحرارة وأعراض بولية سفلية (حرقة بول وتعدد بيلات) ويرافق بعض الحالات هبوط الضغط الشرياني والشحوب. وقد تتطور الإصابة أحياناً نحو ظهور القصور الكلوي الحاد.
تظهر في فحص البول والراسب كريات قيحية وأسطوانات وجراثيم. كما أن زرع البول يبين نمو الجراثيم المسببة وتحسسها نحو الصادات، ويرتفع تعداد الكريات البيض كثيرات النوى في الدم.
المعالجة: تُعطى الصادات المناسبة لنوع الجرثوم الممرض حسب نتيجة الزرع والتحسس إضافة إلى الراحة التامة والإكثار من تناول السوائل، وتستعمل المسكنات وخافضات الحرارة حين اللزوم، أما إذا كانت حالة المريض سيئة وحرارته مرتفعة فيفضل معالجته في المستشفى.
ـ النوع المعقد أو المختلط لالتهاب الحويضة والكلية الحاد complicated -pyelonephritis: وهو الأكثر مشاهدة، والمظاهر السريرية والمخبرية فيه هي نفسها في النوع البسيط إضافة إلى ميله النكس والإزمان بسرعة، وتكون الجراثيم المسببة من نوع سلبيات الغرام غير العصيات القولونية، كالعصيات الزرق والاعتيادية والكلبسيلات إضافة إلى المكورات المعوية.
يشاهد هذا النوع لدى المصابين بالداء الحصوي البولي في الطرق البولية وبعد مداخلة جراحية أو تنظيرية على الطرق البولية، كما يُشاهد عند السكريين والحوامل ومثبطي المناعة.
ويعالج كمعالجة النوع البسيط بعد إجراء جميع الاستقصاءات والفحوص لكشف الأسباب المهيئة له وإعطاء المعالجة الخاصة لكل منها.
2ـ التهاب الحويضة والكلية المزمن chronic pyelonephritis: يحدث هذا الالتهاب نتيجة تطور الالتهاب الحاد الذي عُولج معالجة ناقصة أو نتيجة نكس لسبب مهيئ له لم يكشف ولم يعالج على نحو صحيح.
تسير الإصابة سيراً صامتاً إذ لا يشكو المريض من أي عرض إلا في مرحلة متقدمة من المرض، فتظهر لديه آلام قطنية مبهمة ومزمنة إضافة إلى الضعف والوهن وارتفاع الضغط الشرياني وعلامات فاقة الدم، ويبدي فحص البول انخفاض كثافته، وقد يوجد فيه البروتين، ولا تظهر الكريات القيحية دوماً.
يفيد التصوير بالأمواج فوق الصوتية حين ترقي الإصابة فقط، فتبدو الكلية المصابة صغيرة الحجم مشرشرة الحواف مزدادة الكثافة مع زوال التمايز اللبي القشري.
يتطور التهاب الحويضة والكلية المزمن نحو ضمور الكلية وفقدان وظيفتها وظهور فرط الضغط الشرياني، وإذا كانت الإصابة في الطرفين يكون التطور حتمياً نحو القصور الكلوي المزمن والنهائي، لذا يجب الحيلولة بالوسائل الطبية الاستقصائية والعلاجية دون حصول هذا الالتهاب.
لا تنفع الصادات في معالجة هذه الإصابة وتقتصر المداواة على إجراء ما يلزم للمحافظة على الوظيفة الكلوية الباقية بالتصدي للآفات المسببة بالوسائل العلاجية الطبية والجراحية ومعالجة المظاهر الخمجية حين حدوثها.
3ـ القصورات الكلوية:
ـ القصور الكلوي الحاد acute renal failure: هو تدهور فجائي وحاد في الوظيفة الكلوية، ينجم عن نقص شديد في الرشح الكبي فيسبب احتباس سوائل الجسم وفضلات الاستقلاب الذوابة؛ مثل شوارد الصوديوم والبوتاسيوم والفوسفات والسلفات والبوله والكرياتنين التي تفرغ عادة عن طريق الكليتين.
أما سريرياً فيصاب المريض بالزرام (انقطاع البول) anuria أو قلة البول oligurea؛ إذ يقل مقدار البول عن 400سم3 في الـ 24ساعة، وهذا إذا كانت وظيفة الكليتين طبيعية قبل الإصابة بالقصور الكلوي الحاد، أما إذا حدث هذا القصور الحاد عند مريض مصاب سابقاً بدرجة من القصور المزمن فتبقى كمية البول طبيعية ولكن كثافته تنقص بشدة.
تقسم أسباب هذا القصور إلى: أسباب قبل الكلوية، وكلوية، وبعد الكلوية. ومن المهم معرفة التشخيص التفريقي بينها لأن المعالجة تختلف باختلاف السبب المحدث.
أـ القصور الكلوي قبل الكلية: ينجم عن نقص الوارد الدموي وانخفاض الضغط في الدوران الكلوي مما يؤدي إلى تدن شديد في عملية الرشح الكبي، وتشاهد هذه الحالة لدى: المصابين بصدمة نقص الحجم الدموي التي تحدث بعد الإسهالات والإقياءات الشديدة والنزوف، كما تظهر لدى المصابين بالحروق والرضوض الواسعة والتهاب المعثكلة وقصور الكبد أو تشمعه. ولدى المصابين بالقصور القلبي أو الانسداد الوعائي.
العلامات المخبرية: وتساعد على التشخيص وتخطيط وضع المعالجة الصحيحة:
ـ فحص البول: لا يحوي غالباً موجودات مرضية، ويجب التأكد من قياس كثافته النوعية وقياس الصبيب البولي الساعي عن طريق وضع قثطرة دائمة للمريض.
ـ تعيين نسبة البولة إلى الكرياتنين في الدم وهي وسطياً 15 على 1 ويزيد مقدار هذه النسبة في القصورات ما قبل الكلوية.
ـ تحديد مقدار طرح الصوديوم إلى مقدار الكرياتنين؛ فإذا كان أقل من (1) رُجِّح القصور قبل الكلوي.
ـ قياس الضغط الوريدي المركزي: ويهبط مقداره إذا كان السبب ضياع السوائل أو النزف في حين يرتفع إذا كان السبب قصوراً قلبياً شديداً.
تجربة الإدرار: وتُجرى بعد تشخيص الحالة على أنها ناتجة من ضياع السوائل لاختبار قابلية هذا القصور للعودة.
تعود المعالجة تبعاً إلى السبب؛ فإذا كان السبب ضياع السوائل ونقص الحجم يجب:
ـ إيقاف هذا الضياع بمعالجة الإقياء والإسهالات، أو إيقاف النزوف وحذف المدرات وأدوية فرط الضغط الشرياني.
ـ إعاضة السوائل والكهرليات بإعطاء السوائل المناسبة وريدياً.
ـ رفع الضغط الشرياني في حال هبوطه بإعطاء: الدوبامين Dopamine عن طريق الوريد.
في حال عدم استجابة الكليتين بإفراز البول بعد استعمال الوسائل السابقة، يوضع المريض على برنامج تحديد السوائل المأخوذة على نحو لا تزيد على 700 سم3 في اليوم إضافة إلى ما يعادل كمية البول التي يطرحها وينتظر عودة الوظيفة الكلوية.
ـ أما إذا نجم القصور الكلوي عن الوهط الوعائي المرافق للصدمة الخمجية؛ فيعالج بإعطاء السوائل ورافعات الضغط والكورتيكوستيروئيدات والصادات بالوريد ومراقبة الصبيب البولي والضغط الوريدي المركزي للمريض لتقدير مقدار ما يلزمه منها.
ـ وفي القصور الكلوي القلبي أو الوعائي المنشأ تعالج الآفة المسببة.
ب ـ القصور الكلوي بأسباب كلوية: وتكون هذه الأسباب نوعية أو لا نوعية:
من الأسباب النوعية التهاب الكبب المتسارع والتهاب الكلية الخلالي والتهاب الحويضة والكلية الحاد، أو الاعتلال الكلوي بعد نقل الدم المغاير؛ وفي هذه الحالات يشكو المريض من التهاب في البلعوم أو في الطرق التنفسية العليا. ومن الأسباب أيضاً استعمال المريض أحد الصادات المؤذية للوظيفة الكلوية أو قد نقل له دم مغاير.
التشخيص: تبين الخزعة الكلوية الطبيعة النسيجية للإصابة الكلوية، ويفضل دوماً إجراء الفحص بالأمواج فوق الصوتية للبحث عن صفات الكليتين أو توسع جهازهما المفرغ الدال على انسداد في الطرق البولية.
أما الأسباب اللانوعية فتؤدي إلى حدوث:
ـ النخر القشري الحاد وهو نادر الحدوث يترافق بتخثر منتشر في الأوعية عامة وإنذاره سيىء.
ـ النخر الأنبوبي الحاد acute tubular necrosis ويشاهد بعد التعرض للصدمة وانخفاض الضغط الطويل الأمد إذا لم يعالجا بسرعة، وهو أكثر حدوثاً عند المسنين والسكريين.
الأعراض: هي أعراض الصدمة بنقص الحجم مع عدم استجابة الكلية لتجربة الإدرار وقد تُشاهد الوذمات بسبب فرط إعطاء السوائل للمصاب.
المعالجة: إذا لم تكن الاستجابة جيدة لتجربة الإدرار تُحدد السوائل المعطاة للمريض. ويُجرى يومياً عيار الكرياتنين والشوارد لتقرير مدى لزوم وضع المريض على الديلزة Dialysis.
ومن أهم ما يجب مراقبته عند المصاب مقدار بوتاسيوم الدم الذي يجب أن يعاير يومياً مع إجراء تخطيط كهربائية القلب لتشخيص ارتفاعه؛ فإذا تجاوز مقداره الـ 6 مل مكافئ تطلب ذلك معالجة إسعافية لتخفيضه خشية حدوث المضاعفات القلبية الخطرة.
الإنذار: تتراجع أكثر حالات النخر الأنبوبي الحاد في مدة 7 ـ 14 يوماً، وقد تبقى بعدها آثار أذية كلوية ولاسيما عند المسنين، أما بقية الحالات فإنذارها سيىء.
ج ـ القصور الكلوي بعد الكلية post renal: ينجم عن أي عامل ساد للطرق البولية بدءاً من الأنابيب المجهرية الكلوية وحتى صماخ البول. وأكثر أسباب الانسداد مشاهدة هي:
ـ في مستوى الحالبين: الانضغاط بكتل خلف الصفاق (ورمية أو عقدية)، والتليف حول الحالبين، والداء الحصوي المزدوج، وبعد رض الحالبين الجراحي أو علاجي المنشأ iatrogenic.
ـ في مستوى عنق المثانة: الآفات الانسدادية الموثية المنشأ المهملة عند المسنين.
ـ في مستوى الإحليل: التضيقات الإحليلية المهملة.
الأعراض: يشكو المصاب بالقصور الكلوي بعد الكلية من إقياء فجائي وانسداد أمعاء خزلي. ويذكر في سوابقه طرح الحصيات البولية وتكوينها أو إجراء عمليات جراحية أو مداخلات بولية أو رضوض توجه نحو معرفة السبب.
التصوير بالأمواج فوق الصوت: يفيد جداً في كشف أكثر حالات الانسداد إضافة إلى إجراء الصورة البسيطة للجهاز البولي. أما الدراسة بالومضان فتفيد في تشخيص الحالات الحادة ولا تفيد في الحالات المزمنة. كما يفيد التصوير الطبقي المحوري من دون مادة ظليلة مع أخذ مقاطع متقاربة لرؤية الحصيات الحالبية السادة ولو كانت غير ظليلة. كما يتطلب تشخيص بعض الحالات إجراء تنظير المثانة وقثطرة الحالب وتصويره الراجع للتأكد من سبب الانسداد الحالبي وطبيعته.
المعالجة: سببية ويجب إزالة الانسداد بالسرعة الكلية من قبل الطبيب المختص.
وأخيراً إذا بقي انقطاع البول ولم يستجب القصور الحاد بها لابد من استعمال التحال الدموي أو الصفاقي ريثما تعود الوظيفة الكلوية إذا كانت الإصابة قابلة للشفاء، وفي حال عدم عودة الوظيفة الكلوية يعني ذلك انتقال الإصابة بالقصور الكلوي الحاد إلى القصور المزمن والنهائي.
ـ القصور الكلوي المزمن: هو الحالة السريرية لمريض أُصيبت كليتاه بالفشل الوظيفي غير القابل للعودة، ويظهر إما نتيجة تطور حالة مرضية مزمنة كلوية أو تحول القصور الكلوي الحاد إلى قصور مزمن بعد معالجة فاشلة أو عدم الاستجابه للمعالجة. وحتى عام 1960 لم تكن معالجة هؤلاء المرضى مجدية، أما اليوم فهناك وسائل علاجية صنعية لتخليص المصاب بالقصور الكلوي المزمن من الشوائب والفضلات الناتجة من الاستقلاب إضافة إلى تخليصه من السوائل والشوارد المتراكمة نتيجة فشل الكليتين في إجراء هذه الأمور، وهذه الوسائل العلاجية هي:
ـ التحال أو الديلزة: سواء عن طريق الدم (الديلزة الدموية) أو عن طريق الصفاق (البريتوان).
ـ زرع الكلية: لتقوم بعمل وظيفي معوِّض عن كليتيه الفاشلتين وظيفياً.
نسبة الحدوث: تقدر نسبة الحدوث عالمياً للقصور الكلوي النهائي بنحو 300 حالة لكل مليون من عدد السكان، وهذه النسبة تزداد في البلدان التي تنقص فيها الرعاية الصحية أو التي يزداد فيها متوسط عمر الفرد؛ إذ إن الوظيفة الكلوية تتراجع مع تقدم السن أو نتيجة للإصابات المكتسبة الحاصلة.
المظاهر السريرية: يشكو المصاب من حس التعب الدائم والدوار ونقص الشهية ونقص النمو وقلة مقدار البول أحياناً وفرط الضغط الشرياني والأعراض السريرية لفقر الدم ونقص الكلس الدموي، إضافة إلى أعراض المرض المسبب الذي يذكره المريض في أثناء الاستجواب.
الموجودات المخبرية: يبدي فحص البول انخفاض الثقل النوعي، ووجود الألبومين، والأسطوانات والكريات الحمر والبيض، وتختلف كمية هذه الموجودات بحسب الحالة وأسبابها.
فحص الدم: يبدي نقص الهيموغلوبولين، وسوء وظيفة الصفيحات الدموية (تعلل النزوف السطحية). واضطراب الشوارد الدموية عندما تهبط التصفية الكلوية عن 30مل/د، كما تظهر علامات الاحمضاض (نقص البيكاربونات في الدم)، وزيادة الكلور، أما البوتاسيوم فلا يرتفع إلا حين تبلغ التصفية الكلوية 5 مل/د؛ فتظهر على المريض علائم الاحمضاض الاستقلابي وفرط الكلور المترافق بزيادة البوتاسيوم وزيادة الفوسفات في الدم ونقص الكلسيوم، مما يؤدي إلى فرط جارات الدرق الثانوي والتهاب العظام الكيسي الليفي، ويعد كل من نقص الكلسيوم في الدم وفقر الدم من العلامات المخبرية المميزة للقصور الكلوي المزمن من القصور الكلوي الحاد.
الدراسة الشعاعية: تبين الصورة البسيطة الحصيات الظليلة على الأشعة في حال وجودها، كما تبين تبدلات الصقل العظمي (انحلال العظم وتبدلاته الكيسية)، كما تظهر التكلسات في جدر الأوعية.
الدراسة بالأمواج فوق الصوت: تساعد كثيراً على كشف الحالة وتختلف المناطر باختلاف سبب القصور الكلوي المزمن، فيبدو صغر حجم الكليتين ومحيطهما المشرشر وغياب التمايز القشري اللبي ووجود الاستسقاء الكلوي وترقق القشر الكلوي.
المعالجة: متى تم التأكد بالفحوص المختلفة من أن الوظيفة الكلوية وصلت إلى الحدود الدنيا ولا أمل يُرجى من أي إجراء لإعادة وظيفتها الكلوية (كإزالة انسداد مزمن مثلاً) يوضع تشخيص المرحلة النهائية للقصور الكلوي، وهنا يعالج المريض طبياً على النحو الآتي:
تحديد السوائل اليومية وتحديد المأخوذ من الأغذية البروتينية والإقلال من أخذ الصوديوم والبوتاسيوم، وإعطاء الكلسيوم والفسفور والفيتامين D ومضادات الحموضة. كما يُعطى المريض حقناً من الأريثروبيوتين لمكافحة فاقة الدم.
وإذا استمر الكرياتينين في الارتفاع وتصفية الكرياتينين في الانخفاض وتابع البوتاسيوم ارتفاعه في الدم فلابدّ عندئذ من وضع المريض على الديلزة بصورة دائمة أو تمهيداً لإجراء زرع الكلية.
وليد النحاس