تويت
كسور Fractures - Fractures
الكسـور
الكسر هو تفرق اتصال في النسيج العظمي، وتكون الكسور رضية أو جهدية، أو مرضية.
الكسور الرضية: هي التي تحدث نتيجة رض شديد مباشر، أو غير مباشر ككسر رأس الكعبرة بعد السقوط على اليد.
والكسور الجهدية: هي التي تحدث نتيجة رض بسيط متكرر، ككسور أمشاط القدم بعد المشي الطويل عند الجنود والممرضات.
والكسور المرضية: وهي الكسور التي تحدث في العظام المريضة والضعيفة من تأثير المرض، كالكسور التي تحدث في العظام المصابة بورم.
والكسور عامة، إما أن تكون مغلقة، أي لا يوجد اتصال بين منطقة الكسر والوسط الخارجي، ويكون الجلد فيها سليماً، أو مفتوحة يثقب فيها العظم الجلد، وهو ما يسمى الكسر المفتوح من الداخل إلى الخارج، ويكون عادة نظيفاً وغير ملوث، وقد يتمزق الجلد والنسج الرخوة أولاً بفعل الرض الشديد، وهذا النوع من الكسور يكون عادة متسخاً تدخل أوساخ أو أجسام غريبة من خلال الجرح.
نماذج الكسور
للكسور نماذج مختلفة باختلاف آلية حدوثها، وهي:
ـ الكسر المعترض: الذي يحدث إثر رض مباشر.
ـ الكسر المائل والحلزوني: ويحدث بآلية غير مباشرة، ينفصل فيه العظم على محوره الطولاني.
ـ الكسر المزدوج.
ـ الكسر المفتت.
ـ الكسور المتشابكة التي ينكسر العظم فيها وتتداخل القطع العظمية.
ـ الهرس الذي يحدث بفعل الضغط، فينهرس العظم، ككسر عظم العقب بعد السقوط من شاهق.
ـ كسر الغصن النضير: وهو كسر الأطفال الذي تنكسر فيه القشرة العظمية ويبقى السمحاق متمادياً.
ـ الكسر المزوّى: ويحدث عادة بقوة مباشرة، وتنفصل قطعة أو قطع عدة من العظم بمحاذاة وجهه المقعر.
ـ الاقتلاع وتنقلع فيه قطعة عظمية مع الرباط أو الوتر المرتكز عليها.
ـ المفصلي ويمر خط الكسر فيه في الغضروف المفصلي.
ـ الكسر المشترك مع خلع.
آلية حدوث الكسور
ـ الآلية المباشرة: يحدث الكسر نتيجة رض مباشر على الناحية، فإذا كانت القوة معتدلة أدت إلى كسر معترض، أما إذا كانت شديدة فينجم عنها كسر زاوّى. وإذا سقط جسم ثقيل على الأصابع، أو سقط الإنسان من مكان مرتفع على القدمين فذلك يسبب كسراً مفتتاً (قطع عدة).
ـ الآلية غير المباشرة: يكون الكسر فيها بعيداً عن مكان الرض (ككسر العظم الزورقي وكسر رأس الكعبرة اللذين يحدثان بالسقوط على اليد).
ـ التبدل: تتبدل الكسور بأحد الأشكال الآتية: التزوّي؛ وهو انحناء العظم على محوره الطولاني، والدوران، وهو دوران القطعة العظمية المحيطية حول محورها الطولاني، وفي التبدل الجانبي تنزحل القطعة المحيطية عادة نحو الجانب. التراكب أو القصر في الكسر الحلزوني أو المائل، وفيه تنزحل القطعة المحيطية نحو المركز بفعل العضلات فيحدث القصر.
ـ الثبات: الكسور المعترضة وكسر الغصن النضير والكسور المتشابكة ثابتة عادة. أما الكسور الحلزونية والمائلة والكسور المفتتة فهي عادة غير ثابتة، ويعود التبدل والقصر بعد ردها رداً محافظاً، ما لم تتخذ إجراءات إضافية لمنع التبدل، وإن الجر العضلي وعدم التوازن في القوى العضلية يؤدي إلى إعادة التبدل في الكسور. وتكون الكسور الاقتلاعية الحادثة بالجر العضلي غير ثابتة ومتباعدة بشكل كبير.
إن الكسور المشتركة مع خلع مفصلي غير ثابتة في معظم الأحوال.
الإسعاف الأولي
من واجب الشخص الموجود في مكان الحادث توفير راحة المريض، والعمل على بقاء الطرق التنفسية نظيفة ومفتوحة، وتضميد الجروح بضماد نظيف، إضافة إلى تثبيت الطرف المكسور وانتظار سيارة الإسعاف.
إن تمديد الطرف المصاب للمريض المكسور يخفف الألم كثيراً، وحين الشك بوجود كسر في العمود الفقري يجب عدم عطف المريض حتى لا تتبدل كسور الفقرات وتؤذي النخاع الشوكي، وعلى هذا يجب أن يوضع المريض على بطنه ووجهه متجه نحو الأسفل، فبهذا الشكل عند نقل المريض ينبسط العمود الفقري، وكذلك يجب تحاشي البسط الشديد لأنه في بعض الأحيان يزيد في تبدل كسر الفقرة.
ولتوفير تثبيت مؤقت للطرف السفلي المكسور يربط الطرفان أحدهما بالآخر برباط، فيصبح الطرف السليم وكأنه جبيرة للطرف المصاب، أو تستعمل الجبائر الحديثة إذا كانت متوافرة.
ويثبت الطرف العلوي بوساطة رباط حول الصدر يشمل الطرف المصاب. أما إذا كانت الإصابة في الساعد فإن تعليق الطرف بالرقبة بوساطة وشاح كافية للتثبيت، وفي حال النزف يوضع ضماد ضاغط على الجرح لمنع النزف، ونادراً ما يحتاج الأمر إلى مكربة tampon لإيقاف النزف.
ويعطى المريض المسكنات، شريطة أن تسجل هذه الأدوية على ورقة المعلومات وترسل إلى المستشفى برفقة المريض.
يجب معالجة الصدمة قبل إجراء أي معالجة للكسور بتعويض كمية الدم المفقودة بنقل الدم، ثم تدرس حالة الكسر، فيما إذا كان ملوثاً أو أنه مترافق بأذية وعائية أو عصبية أو إصابة حشوية.
الفحص السريري
لا بد من وجود قصة رض أو سقوط على الطرف. وليس من الضروري أن يكون الكسر مكان الرض بل قد يكون بعيداٌ عنه، ويجب السؤال عن آلية الرض وشدته، فحدوث كسر نتيجة رض بسيط يوجّه نحو الكسور الرضية.
ـ العلامات الموضعية: الألم والتورم والكدمة، مع تشوه في شكل الطرف، مع وجود جرح في الناحية أو علامات لوجود كسر. وقد يكون الجلد سليماً.
ـ الجس: ألم في الناحية، ومن الضروري جس النبض للتأكد من سلامة الأوعية وكذلك التأكد من سلامة الأعصاب. وفي أثناء الحركة تسمع فرقعة عظمية وتشاهد حركة شاذة ويجب التأكد من حركة المفصل المجاور.
ـ التصوير الشعاعي: مهم جداً في التشخيص، وتؤخذ الصور بوضعين أمامي خلفي وجانبي على الأقل. وتصوير المفصل البعيد والقريب من الإصابة، وخاصة في الساعد والساق عند الأطفال. يستحسن تصوير الطرف السليم أيضاً للمقارنة، لأن غضاريف الاتصال قد تضلل التشخيص.
في حال السقوط على القدمين وحدوث كسور في العقبين قد يترافق ذلك بكسر في الحوض والعمود الفقري لذا يجب إجراء تصوير لهذه المناطق.
يُجرى التصوير مرة ثانية بعد فترة من الزمن؛ لأن بعض الكسور ككسر العظم الزورقي لا يظهر مباشرة بعد الرض؛ فإجراء صورة شعاعية بعد أسبوعين تظهر وجود كسر فيه.
ومن المفيد جداً إجراء التصوير الطبقي المحوري CT، وخاصة في الكسور المعقدة في الحوض والمفصل الحرقفي الفخذي والعمود الفقري لتحديد الإصابة، في حين يفيد الرنين المغنطيسي MRI في إظهار أذيات النسج الرخوة (كالغضاريف بين الفقرات، والأربطة الفقرية، وأذيات النخاع الشوكي).
معالجة الكسور البسيطة
تتضمن أسس المعالجة في هذه الكسور الرد والتثبيت والمحافظة على الرد.
ـ الرد: يجرى الرد عادة تحت التخدير العام، ويمكن استعمال التخدير الموضعي أحياناً. ويجرى الرد باليد، والهدف منه وضع قطع العظم بالوضع التشريحي أو قريب منه، إضافة إلى إعادة استقامة العظم إلى الحالة الطبيعية.
ويمكن قبول بعض التبدل شريطة أن يكون هناك تماس مقبول بين قطع الكسر؛ كي لا تتأثر وظيفة الطرف، ومثال ذلك كسر الترقوة عند الأطفال. ويجب ألا تكون محاولات الرد قوية وعنيفة. ولكل كسر طريقة في الرد حسب آلية الكسر وتبدل القطع بالناحية، وفي حال تشابك القطع يجرى أولاً فك التشابك ثم الرد.
أما في كسور العظام الطويلة، فيتم الرد عادة بالجر بالاتجاه الطولاني من دون عنف؛ كي لا تتمزق النسج الرخوة وخاصة السمحاق، ويمكن قبول التبدل الجانبي في قطع الكسر من دون التزوي فيها. أما في كسور السطوح المفصلية فيجب إعادة القطع العظمية إلى مكانها الطبيعي لتخفيف نسبة حدوث التنكس المفصلي.
ـ التثبيت: يجري للمحافظة على الرد ولمنع حركة القطع العظمية ولتخفيف الألم. وتستعمل عادة الأجهزة الجبسية أو التمديد أو أجهزة التثبيت الخارجي أو التثبيت الداخلي.
أـ الجبس: يوضع تحت الجبس طبقة من القطن. ويجب ألا يكون الجهاز واسعاً أو ضيقاً، وأن يثبت المفصلان أعلى الكسر وأسفله. ويراقب الطرف لمنع حدوث أي مضاعفة كضيق الجبس الذي يمنع التروية، أو ضغط الجبس على نقطة معينة تؤدي إلى خشكريشة eschar أو حدوث سحجات في الجلد.
ب ـ التثبيت بالتمديد المستمر: يستعمل في حالات نادرة وتثبيته ضعيف.
ج ـ التثبيت بالمثبتات الخارجية: يوجد في الأسواق نماذج كثيرة للمثبتات الخارجية تستعمل للكسور المفتوحة، والكسور المترافقة بأذية وعائية أو عصبية، والكسور المفتتة بشدة والمتحركة، والكسور غير المندملة لإجراء الضغط على سطوح الكسر، وكسور الحوض، والكسور الملتهبة، والكسور المترافقة بأذيات متعددة في الجسم.
أما مضاعفاتها فهي: تباعد قطع الكسر بسبب تثبيتها القوي ونقص الضغط على سطوح الكسر إذا لم تراقب جيداً، والتهاب مكان دخول الأسياخ.
د ـ التثبيت الداخلي: للتثبيت الداخلي تستعمل البراغي أو أسياخ رفيعة أو سفافيد تدخل ضمن النقي وقد يضاف إليها براغي، أو صفائح معدنية تثبت على العظم بوساطة براغي، وهذه المثبتات تصنع من معادن خاصة كالصفيح غير القابل للصدأ كالستانلستيل أو الفيتاليوم أو التيتانيوم التي لا تتفاعل مع الجسم، ومن مميزات التثبيت الداخلي أنه مثبت جيد ومتين ويستطيع المريض العودة لمنزله بعد العمل الجراحي واستقرار الحالة العامة، وبالمقابل يمكن أن يتعرض المريض إلى مضاعفة سيئة خمجية.
استطبابات التثبيت الداخلي هي الكسور التي لا يمكن ردها إلا جراحياً، والكسور غير الثابتة، والكسور التي يتأخر اندمالها عادة، والكسور المرضية، والكسور المتعددة، وفي المرضى المتقدمين بالعمر أو لديهم إصابات متعددة لأن التثبيت الداخلي يسهل حركة المريض وتمريضه ويقلل من بقائه في الفراش مدة طويلة.
أما مضاعفات التثبيت الداخلي فهي الالتهاب، وعدم الاندمال، وكسر المثبت الداخلي، وخاصة عند تحميل الأطراف المصابة ضغطاً كبيراً قبل أن يندمل الكسر، وإذا نزعت مواد الاستجدال باكراً يمكن أن ينكسر العظم ثانية.
مضاعفات الكسور الباكرة
ـ المضاعفات العظمية.
ـ الخمج: الكسور المفتوحة عرضة لحدوث الخمج نتيجة دخول الجراثيم عبر الجرح وقد ينتقل الخمج بالدوران الدموي إلى العظم في الكسور المغلقة، أو بعد العمليات الجراحية. وإن الالتهاب العظمي أو ما يسمى بذات العظم والنقي يؤدي إلى تموّت قطعة عظمية نتيجة انقطاع التروية الدموية عنها فتتشكل الشظية العظمية وحولها كهف في العظم ويستمر النز القيحي ما لم تستأصل الشظية العظمية أو تخرج مع القيح. والالتهاب يؤخر اندمال الكسر أو يمنعه.
مضاعفات النسج الرخوة
ـ الفقاعات الجلدية: تحدث بعد الرض وذمة تتوضع تحت الطبقة السطحية للجلد فتشكل الفقاعات.
ـ الخشكريشات: إذا كان الجبس ضيقاً وانضغط الجلد بين العظم والجبس فإنه يتموت؛ لذا يجب وضع طبقة من القطن تحت الجبس للحماية.
ـ تمزّق الألياف العضلية: يترافق تمزق الألياف العضلية مع الكسور وإذا لم تعالج بالتمارين الفاعلة فإن العضلة تلتصق على العظم أو على المحفظة المفصلية وتمنع حركة المفصل. وتحتاج هذه الحالة إلى معالجة فيزيائية مديدة.
ـ الكسور المفصلية: تؤدي إلى انصباب دموي في المفصل فينتبج وتتحدد حركته، فيبزل المفصل لتفريغ الانصباب الدموي قبل معالجة الكسر.
ـ إصابة الأوعية: تترافق بعض الكسور بأذية وعائية (ككسر النهاية السفلية للعضد وكسر الفخذ)، فإما أن ينقطع الشريان أو ينضغط أو يتشنج.
ـ إصابة الأعصاب: قد ينهرس العصب أو ينضغط أو ينقطع إذا كان العصب قريباً جداً من مكان الكسر (كالعصب الكعبري في العضد والشظوي حول رأس الشظية).
ـ إصابة الأحشاء: قد تؤذي كسور الأضلاع الرئة، وقد تمزق كسور الحوض المثانة أو الإحليل.
المضاعفات المتأخرة
ـ النخرة الجافة: يتموّت جزء من العظم أو العظم كله بسبب انقطاع التروية الدموية عنه، وهذه الحال شائعة في بعض الكسور ككسر رأس الفخذ وكسر العظم الزورقي في المعصم وخلع الكعبرة. فيظهر العظم المتنخر متصلباً على الصورة الشعاعية بعد مرور فترة لا تقل عن ثلاثة أشهر من حدوث الكسر.
ـ تأخر الاندمال: يتأخر اندمال الكسر عن المدة المتوقعة له مع ظهور دشبذ callus عظمي ناقص من دون تصلب حواف الكسر، ويمكن إذا استمر التثبيت أن يندمل الكسر. ومن أهم أسباب تأخر الاندمال الخمج، ونقص التروية الدموية، وعدم التثبيت الجيد.
ـ عدم الاندمال: إذا وجدت حركة في منطقة الكسر مع ألم أو ألم خفيف في أثناء الفحص بعد مرور المدة اللازمة لاندمال الكسر، وبقاء الكسر واضحاً وحوافه متصلبة بالتصوير الشعاعي فهذا يعني أن الكسر لم يندمل.
ـ الاندمال المعيب: في هذه الحال يندمل الكسر مع تزوّ أو تراكب، فإذا كان التشوه بسيطاً ولا يؤثر في وظيفة الطرف، يترك من دون معالجة، أما إذا كان عكس ذلك يلجأ إلى الإصلاح الجراحي.
ـ انكماش فولكمان Volkmann: إن الأذية الشريانية أو متلازمة الحجيرات إذا لم يعالجا معالجة صحيحة وسريعة يؤديان إلى نقص التروية بالطرف وبالتالي حدوث انكماش في العضلات نتيجة تليفها، وحدوث يبوسة مفصلية وتشوه وهو ما نسميه انكماش فولكمان، وتشاهد هذه الإصابة بعد كسر فوق اللقمتين العضدية وأذية الشريان العضدي فتتليف العضلات وتقصر فتنعطف الأصابع بمحاذاة المفصل المشطي السلامي وتبقى مبسوطة بالمفاصل بين السلاميات، وفي الطرف السفلي يؤدي انكماش فولكمان إلى تليف العضلات الصغيرة بين الأمشاط وبالتالي حدوث عطف بالأصابع.
ـ داء سوديكSudeck : يحدث بعد كسر في المعصم أو القدم، وقد يصادف عقب وثي أو حتى أذية رضية بسيطة فبعد نزع الجبيرة المثبتة للطرف نجد أن المفاصل متيبسة ومؤلمة ويأخذ الجلد شكلاً ناعماً ولامعاً وتبدو العظام بالأشعة ناقصة الكثافة ومرقطة. وإن المعالجة الفيزيائية والتمارين تعيد الوظيفة للطرف إنما ببطء شديد قد يمتد أشهراً عدة.
وليد صدقي
الكسـور
الكسر هو تفرق اتصال في النسيج العظمي، وتكون الكسور رضية أو جهدية، أو مرضية.
الكسور الرضية: هي التي تحدث نتيجة رض شديد مباشر، أو غير مباشر ككسر رأس الكعبرة بعد السقوط على اليد.
والكسور الجهدية: هي التي تحدث نتيجة رض بسيط متكرر، ككسور أمشاط القدم بعد المشي الطويل عند الجنود والممرضات.
والكسور المرضية: وهي الكسور التي تحدث في العظام المريضة والضعيفة من تأثير المرض، كالكسور التي تحدث في العظام المصابة بورم.
والكسور عامة، إما أن تكون مغلقة، أي لا يوجد اتصال بين منطقة الكسر والوسط الخارجي، ويكون الجلد فيها سليماً، أو مفتوحة يثقب فيها العظم الجلد، وهو ما يسمى الكسر المفتوح من الداخل إلى الخارج، ويكون عادة نظيفاً وغير ملوث، وقد يتمزق الجلد والنسج الرخوة أولاً بفعل الرض الشديد، وهذا النوع من الكسور يكون عادة متسخاً تدخل أوساخ أو أجسام غريبة من خلال الجرح.
نماذج الكسور
للكسور نماذج مختلفة باختلاف آلية حدوثها، وهي:
ـ الكسر المعترض: الذي يحدث إثر رض مباشر.
ـ الكسر المائل والحلزوني: ويحدث بآلية غير مباشرة، ينفصل فيه العظم على محوره الطولاني.
ـ الكسر المزدوج.
ـ الكسر المفتت.
ـ الكسور المتشابكة التي ينكسر العظم فيها وتتداخل القطع العظمية.
ـ الهرس الذي يحدث بفعل الضغط، فينهرس العظم، ككسر عظم العقب بعد السقوط من شاهق.
ـ كسر الغصن النضير: وهو كسر الأطفال الذي تنكسر فيه القشرة العظمية ويبقى السمحاق متمادياً.
ـ الكسر المزوّى: ويحدث عادة بقوة مباشرة، وتنفصل قطعة أو قطع عدة من العظم بمحاذاة وجهه المقعر.
ـ الاقتلاع وتنقلع فيه قطعة عظمية مع الرباط أو الوتر المرتكز عليها.
ـ المفصلي ويمر خط الكسر فيه في الغضروف المفصلي.
ـ الكسر المشترك مع خلع.
آلية حدوث الكسور
ـ الآلية المباشرة: يحدث الكسر نتيجة رض مباشر على الناحية، فإذا كانت القوة معتدلة أدت إلى كسر معترض، أما إذا كانت شديدة فينجم عنها كسر زاوّى. وإذا سقط جسم ثقيل على الأصابع، أو سقط الإنسان من مكان مرتفع على القدمين فذلك يسبب كسراً مفتتاً (قطع عدة).
ـ الآلية غير المباشرة: يكون الكسر فيها بعيداً عن مكان الرض (ككسر العظم الزورقي وكسر رأس الكعبرة اللذين يحدثان بالسقوط على اليد).
ـ التبدل: تتبدل الكسور بأحد الأشكال الآتية: التزوّي؛ وهو انحناء العظم على محوره الطولاني، والدوران، وهو دوران القطعة العظمية المحيطية حول محورها الطولاني، وفي التبدل الجانبي تنزحل القطعة المحيطية عادة نحو الجانب. التراكب أو القصر في الكسر الحلزوني أو المائل، وفيه تنزحل القطعة المحيطية نحو المركز بفعل العضلات فيحدث القصر.
ـ الثبات: الكسور المعترضة وكسر الغصن النضير والكسور المتشابكة ثابتة عادة. أما الكسور الحلزونية والمائلة والكسور المفتتة فهي عادة غير ثابتة، ويعود التبدل والقصر بعد ردها رداً محافظاً، ما لم تتخذ إجراءات إضافية لمنع التبدل، وإن الجر العضلي وعدم التوازن في القوى العضلية يؤدي إلى إعادة التبدل في الكسور. وتكون الكسور الاقتلاعية الحادثة بالجر العضلي غير ثابتة ومتباعدة بشكل كبير.
إن الكسور المشتركة مع خلع مفصلي غير ثابتة في معظم الأحوال.
الإسعاف الأولي
من واجب الشخص الموجود في مكان الحادث توفير راحة المريض، والعمل على بقاء الطرق التنفسية نظيفة ومفتوحة، وتضميد الجروح بضماد نظيف، إضافة إلى تثبيت الطرف المكسور وانتظار سيارة الإسعاف.
إن تمديد الطرف المصاب للمريض المكسور يخفف الألم كثيراً، وحين الشك بوجود كسر في العمود الفقري يجب عدم عطف المريض حتى لا تتبدل كسور الفقرات وتؤذي النخاع الشوكي، وعلى هذا يجب أن يوضع المريض على بطنه ووجهه متجه نحو الأسفل، فبهذا الشكل عند نقل المريض ينبسط العمود الفقري، وكذلك يجب تحاشي البسط الشديد لأنه في بعض الأحيان يزيد في تبدل كسر الفقرة.
ولتوفير تثبيت مؤقت للطرف السفلي المكسور يربط الطرفان أحدهما بالآخر برباط، فيصبح الطرف السليم وكأنه جبيرة للطرف المصاب، أو تستعمل الجبائر الحديثة إذا كانت متوافرة.
ويثبت الطرف العلوي بوساطة رباط حول الصدر يشمل الطرف المصاب. أما إذا كانت الإصابة في الساعد فإن تعليق الطرف بالرقبة بوساطة وشاح كافية للتثبيت، وفي حال النزف يوضع ضماد ضاغط على الجرح لمنع النزف، ونادراً ما يحتاج الأمر إلى مكربة tampon لإيقاف النزف.
ويعطى المريض المسكنات، شريطة أن تسجل هذه الأدوية على ورقة المعلومات وترسل إلى المستشفى برفقة المريض.
يجب معالجة الصدمة قبل إجراء أي معالجة للكسور بتعويض كمية الدم المفقودة بنقل الدم، ثم تدرس حالة الكسر، فيما إذا كان ملوثاً أو أنه مترافق بأذية وعائية أو عصبية أو إصابة حشوية.
الفحص السريري
لا بد من وجود قصة رض أو سقوط على الطرف. وليس من الضروري أن يكون الكسر مكان الرض بل قد يكون بعيداٌ عنه، ويجب السؤال عن آلية الرض وشدته، فحدوث كسر نتيجة رض بسيط يوجّه نحو الكسور الرضية.
ـ العلامات الموضعية: الألم والتورم والكدمة، مع تشوه في شكل الطرف، مع وجود جرح في الناحية أو علامات لوجود كسر. وقد يكون الجلد سليماً.
ـ الجس: ألم في الناحية، ومن الضروري جس النبض للتأكد من سلامة الأوعية وكذلك التأكد من سلامة الأعصاب. وفي أثناء الحركة تسمع فرقعة عظمية وتشاهد حركة شاذة ويجب التأكد من حركة المفصل المجاور.
ـ التصوير الشعاعي: مهم جداً في التشخيص، وتؤخذ الصور بوضعين أمامي خلفي وجانبي على الأقل. وتصوير المفصل البعيد والقريب من الإصابة، وخاصة في الساعد والساق عند الأطفال. يستحسن تصوير الطرف السليم أيضاً للمقارنة، لأن غضاريف الاتصال قد تضلل التشخيص.
في حال السقوط على القدمين وحدوث كسور في العقبين قد يترافق ذلك بكسر في الحوض والعمود الفقري لذا يجب إجراء تصوير لهذه المناطق.
يُجرى التصوير مرة ثانية بعد فترة من الزمن؛ لأن بعض الكسور ككسر العظم الزورقي لا يظهر مباشرة بعد الرض؛ فإجراء صورة شعاعية بعد أسبوعين تظهر وجود كسر فيه.
ومن المفيد جداً إجراء التصوير الطبقي المحوري CT، وخاصة في الكسور المعقدة في الحوض والمفصل الحرقفي الفخذي والعمود الفقري لتحديد الإصابة، في حين يفيد الرنين المغنطيسي MRI في إظهار أذيات النسج الرخوة (كالغضاريف بين الفقرات، والأربطة الفقرية، وأذيات النخاع الشوكي).
معالجة الكسور البسيطة
تتضمن أسس المعالجة في هذه الكسور الرد والتثبيت والمحافظة على الرد.
ـ الرد: يجرى الرد عادة تحت التخدير العام، ويمكن استعمال التخدير الموضعي أحياناً. ويجرى الرد باليد، والهدف منه وضع قطع العظم بالوضع التشريحي أو قريب منه، إضافة إلى إعادة استقامة العظم إلى الحالة الطبيعية.
ويمكن قبول بعض التبدل شريطة أن يكون هناك تماس مقبول بين قطع الكسر؛ كي لا تتأثر وظيفة الطرف، ومثال ذلك كسر الترقوة عند الأطفال. ويجب ألا تكون محاولات الرد قوية وعنيفة. ولكل كسر طريقة في الرد حسب آلية الكسر وتبدل القطع بالناحية، وفي حال تشابك القطع يجرى أولاً فك التشابك ثم الرد.
أما في كسور العظام الطويلة، فيتم الرد عادة بالجر بالاتجاه الطولاني من دون عنف؛ كي لا تتمزق النسج الرخوة وخاصة السمحاق، ويمكن قبول التبدل الجانبي في قطع الكسر من دون التزوي فيها. أما في كسور السطوح المفصلية فيجب إعادة القطع العظمية إلى مكانها الطبيعي لتخفيف نسبة حدوث التنكس المفصلي.
ـ التثبيت: يجري للمحافظة على الرد ولمنع حركة القطع العظمية ولتخفيف الألم. وتستعمل عادة الأجهزة الجبسية أو التمديد أو أجهزة التثبيت الخارجي أو التثبيت الداخلي.
أـ الجبس: يوضع تحت الجبس طبقة من القطن. ويجب ألا يكون الجهاز واسعاً أو ضيقاً، وأن يثبت المفصلان أعلى الكسر وأسفله. ويراقب الطرف لمنع حدوث أي مضاعفة كضيق الجبس الذي يمنع التروية، أو ضغط الجبس على نقطة معينة تؤدي إلى خشكريشة eschar أو حدوث سحجات في الجلد.
ب ـ التثبيت بالتمديد المستمر: يستعمل في حالات نادرة وتثبيته ضعيف.
ج ـ التثبيت بالمثبتات الخارجية: يوجد في الأسواق نماذج كثيرة للمثبتات الخارجية تستعمل للكسور المفتوحة، والكسور المترافقة بأذية وعائية أو عصبية، والكسور المفتتة بشدة والمتحركة، والكسور غير المندملة لإجراء الضغط على سطوح الكسر، وكسور الحوض، والكسور الملتهبة، والكسور المترافقة بأذيات متعددة في الجسم.
أما مضاعفاتها فهي: تباعد قطع الكسر بسبب تثبيتها القوي ونقص الضغط على سطوح الكسر إذا لم تراقب جيداً، والتهاب مكان دخول الأسياخ.
د ـ التثبيت الداخلي: للتثبيت الداخلي تستعمل البراغي أو أسياخ رفيعة أو سفافيد تدخل ضمن النقي وقد يضاف إليها براغي، أو صفائح معدنية تثبت على العظم بوساطة براغي، وهذه المثبتات تصنع من معادن خاصة كالصفيح غير القابل للصدأ كالستانلستيل أو الفيتاليوم أو التيتانيوم التي لا تتفاعل مع الجسم، ومن مميزات التثبيت الداخلي أنه مثبت جيد ومتين ويستطيع المريض العودة لمنزله بعد العمل الجراحي واستقرار الحالة العامة، وبالمقابل يمكن أن يتعرض المريض إلى مضاعفة سيئة خمجية.
استطبابات التثبيت الداخلي هي الكسور التي لا يمكن ردها إلا جراحياً، والكسور غير الثابتة، والكسور التي يتأخر اندمالها عادة، والكسور المرضية، والكسور المتعددة، وفي المرضى المتقدمين بالعمر أو لديهم إصابات متعددة لأن التثبيت الداخلي يسهل حركة المريض وتمريضه ويقلل من بقائه في الفراش مدة طويلة.
أما مضاعفات التثبيت الداخلي فهي الالتهاب، وعدم الاندمال، وكسر المثبت الداخلي، وخاصة عند تحميل الأطراف المصابة ضغطاً كبيراً قبل أن يندمل الكسر، وإذا نزعت مواد الاستجدال باكراً يمكن أن ينكسر العظم ثانية.
مضاعفات الكسور الباكرة
ـ المضاعفات العظمية.
ـ الخمج: الكسور المفتوحة عرضة لحدوث الخمج نتيجة دخول الجراثيم عبر الجرح وقد ينتقل الخمج بالدوران الدموي إلى العظم في الكسور المغلقة، أو بعد العمليات الجراحية. وإن الالتهاب العظمي أو ما يسمى بذات العظم والنقي يؤدي إلى تموّت قطعة عظمية نتيجة انقطاع التروية الدموية عنها فتتشكل الشظية العظمية وحولها كهف في العظم ويستمر النز القيحي ما لم تستأصل الشظية العظمية أو تخرج مع القيح. والالتهاب يؤخر اندمال الكسر أو يمنعه.
مضاعفات النسج الرخوة
ـ الفقاعات الجلدية: تحدث بعد الرض وذمة تتوضع تحت الطبقة السطحية للجلد فتشكل الفقاعات.
ـ الخشكريشات: إذا كان الجبس ضيقاً وانضغط الجلد بين العظم والجبس فإنه يتموت؛ لذا يجب وضع طبقة من القطن تحت الجبس للحماية.
ـ تمزّق الألياف العضلية: يترافق تمزق الألياف العضلية مع الكسور وإذا لم تعالج بالتمارين الفاعلة فإن العضلة تلتصق على العظم أو على المحفظة المفصلية وتمنع حركة المفصل. وتحتاج هذه الحالة إلى معالجة فيزيائية مديدة.
ـ الكسور المفصلية: تؤدي إلى انصباب دموي في المفصل فينتبج وتتحدد حركته، فيبزل المفصل لتفريغ الانصباب الدموي قبل معالجة الكسر.
ـ إصابة الأوعية: تترافق بعض الكسور بأذية وعائية (ككسر النهاية السفلية للعضد وكسر الفخذ)، فإما أن ينقطع الشريان أو ينضغط أو يتشنج.
ـ إصابة الأعصاب: قد ينهرس العصب أو ينضغط أو ينقطع إذا كان العصب قريباً جداً من مكان الكسر (كالعصب الكعبري في العضد والشظوي حول رأس الشظية).
ـ إصابة الأحشاء: قد تؤذي كسور الأضلاع الرئة، وقد تمزق كسور الحوض المثانة أو الإحليل.
المضاعفات المتأخرة
ـ النخرة الجافة: يتموّت جزء من العظم أو العظم كله بسبب انقطاع التروية الدموية عنه، وهذه الحال شائعة في بعض الكسور ككسر رأس الفخذ وكسر العظم الزورقي في المعصم وخلع الكعبرة. فيظهر العظم المتنخر متصلباً على الصورة الشعاعية بعد مرور فترة لا تقل عن ثلاثة أشهر من حدوث الكسر.
ـ تأخر الاندمال: يتأخر اندمال الكسر عن المدة المتوقعة له مع ظهور دشبذ callus عظمي ناقص من دون تصلب حواف الكسر، ويمكن إذا استمر التثبيت أن يندمل الكسر. ومن أهم أسباب تأخر الاندمال الخمج، ونقص التروية الدموية، وعدم التثبيت الجيد.
ـ عدم الاندمال: إذا وجدت حركة في منطقة الكسر مع ألم أو ألم خفيف في أثناء الفحص بعد مرور المدة اللازمة لاندمال الكسر، وبقاء الكسر واضحاً وحوافه متصلبة بالتصوير الشعاعي فهذا يعني أن الكسر لم يندمل.
ـ الاندمال المعيب: في هذه الحال يندمل الكسر مع تزوّ أو تراكب، فإذا كان التشوه بسيطاً ولا يؤثر في وظيفة الطرف، يترك من دون معالجة، أما إذا كان عكس ذلك يلجأ إلى الإصلاح الجراحي.
ـ انكماش فولكمان Volkmann: إن الأذية الشريانية أو متلازمة الحجيرات إذا لم يعالجا معالجة صحيحة وسريعة يؤديان إلى نقص التروية بالطرف وبالتالي حدوث انكماش في العضلات نتيجة تليفها، وحدوث يبوسة مفصلية وتشوه وهو ما نسميه انكماش فولكمان، وتشاهد هذه الإصابة بعد كسر فوق اللقمتين العضدية وأذية الشريان العضدي فتتليف العضلات وتقصر فتنعطف الأصابع بمحاذاة المفصل المشطي السلامي وتبقى مبسوطة بالمفاصل بين السلاميات، وفي الطرف السفلي يؤدي انكماش فولكمان إلى تليف العضلات الصغيرة بين الأمشاط وبالتالي حدوث عطف بالأصابع.
ـ داء سوديكSudeck : يحدث بعد كسر في المعصم أو القدم، وقد يصادف عقب وثي أو حتى أذية رضية بسيطة فبعد نزع الجبيرة المثبتة للطرف نجد أن المفاصل متيبسة ومؤلمة ويأخذ الجلد شكلاً ناعماً ولامعاً وتبدو العظام بالأشعة ناقصة الكثافة ومرقطة. وإن المعالجة الفيزيائية والتمارين تعيد الوظيفة للطرف إنما ببطء شديد قد يمتد أشهراً عدة.
وليد صدقي