تويت
كبد فيروسي (التهابات) Hepatitis - Hépatite
الكبد الفيروسي (التهابات -)
التهاب الكبد الفيروسي مرض خمجي infectious يصيب الكبد تسببه الفيروسات، أمكن تمييز خمسة أنواع منها وهي الفيروسات E وD وC وB وA، ويعتقد أن هناك فيروسات أخرى تسبب التهاب الكبد لم يتم تعرفها بعد.
ينتشر هذا المرض في جميع أنحاء العالم إلا أنه أكثر حدوثاً في بلدان العالم الثالث حيث تتدنى مستويات التصحح (حفظ الصحة) والتصحاح.
يسبب الخمج بأحد هذه الفيروسات التهاباً حاداً في الكبد يتظاهر بأعراض متعددة أهمها ظهور اليرقان الذي يرى واضحاً في صلبة العين، إضافة إلى أعراض عامة كالحمى المعتدلة والتوعك والوهن والقهم[ر] وبعض الأعراض الهضمية الأخرى. تتشابه أعراض التهاب الكبد الحاد الناجم عن هذه الفيروسات إلى حد كبير على نحو يتعذر تمييز بعضها من بعض إلا بالاعتماد على الفحوص المخبرية، وتختلف شدة أعراض الالتهاب الفيروسي الحاد من حالة لأخرى إلا أن الغالبية العظمى من هذه الحالات تبقى لا عرضية مما يدعو إلى عدم الانتباه لحدوثها، أو أنها تكون خفيفة الشدة ولا تترافق بحدوث اليرقان مما يؤدي إلى الخطأ في تشخيصها؛ إذ تنسب الأعراض حينئذٍ إلى علة أخرى كالنزلة الوافدة (الأنفلونزا) أو النزلات الهضمية.
إلا أن الأعراض قد تكون شديدة جداً في بعض الحالات النادرة مما يؤدي إلى حدوث قصور حاد في وظيفة الكبد ينتهي بالوفاة. وتقدر نسبة الوفاة من التهاب الكبد الحاد بنحو واحد بالألف. يغلب أن تكون إصابة الأطفال والرضع بالمرض لا عرضية أو خفيفة الشدة، في حين تكون الأعراض واضحة وشديدة عند الكهول، لكن الغالبية العظمى من الإصابات في كلتا الحالتين تنتهي بالشفاء، ويتخلص جسم المصاب من الفيروس تماماً. لا يكشف الفحص السريري للمصاب بالتهاب الكبد الحاد وجود علامات مرضية صريحة باستثناء اليرقان الذي تختلف شدته من حالة لأخرى.
تتراجع أعراض التهاب الكبد الفيروسي الحاد تدريجياً إلى أن تزول تماماً بعد أسابيع عدة من ظهورها، إلا أن بعض المرضى يستمرون في الشكوى من بعض الأعراض الخفيفة ولاسيما الوهن لأشهر عدة بعد الشفاء.
لا يتمكن بعض المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي من النوع B أو C من التخلص من الفيروس الذي يستمر في التكاثر في جسم المريض على الرغم من زوال الأعراض المرضية الحادة، ويقال حينئذٍ إن المرض تحول إلى التهاب كبد فيروسي مزمن. أما التهاب الكبد الفيروسي من النوع A أو E فلا يأخذ هذا الشكل المزمن أبداً. وقد لوحظ أن التهابات الكبد B الحادة الخفيفة الشدة كالإصابات اللايرقانية أو اللاعرضية الشائعة عند الأطفال والرضع كثيراً ما تأخذ سيراً مزمناً، أما الإصابات العرضية اليرقانية التي تصادف خاصة عند الكهول فإن إزمانها قليل تراوح نسبته بين 5-10% من الحالات.
لا يشكو المصاب بالتهاب الكبد الفيروسي المزمن من أعراض مرضية صريحة، أو أنها تكون خفيفة جداً، وتتجلى على شكل الوهن العام والآلام الهيكلية، كما أن الفحص السريري لا يكشف وجود علامات ذات بال، ويتطور المرض خلسة على مدى سنوات طويلة قد تصل إلى عشرين عاماً، وربما انتهى في نحو عشرين في المئة من الحالات بحدوث تشمع كبدي وما ينجم عنه من مضاعفات خطيرة كسرطان الخلية الكبدية والنزف الهضمي العلوي وقصور الكبد الشديد، وهذه الإصابات تكون هي السبب في حدوث الوفاة.
الوبائيات
- ينتقل فيروس التهاب الكبد A بالطريق البرازي الفموي بالأيدي الملوثة بالبراز أو الأطعمة والأشربة الملوثة به، أما الانتقال عن طريق الجلد بوساطة الدم فهو نادر جداً. تحدث أكثر الإصابات عند الأطفال من سن 5 إلى 14 سنة، ومما يساعد على انتشار المرض الازدحام وتدني مستوى التصحح (حفظ الصحة) والتصحاح؛ لذلك فقد تراجع انتشار التهاب الكبد A على المستوى العالمي مع ارتفاع مستوى المعيشة. يحمل الفيروس A مستضداً وحيداً ينشئ الجسم أضداداً نوعية مقابلة له، يفيد كشفها في تشخيص هذا النوع من التهابات الكبد. تمنح هذه الأضداد الشخص الذي شفي من الإصابة مناعة دائمة من الإصابة بالتهاب الكبد A في المستقبل. وقد دلت الدراسات في البلدان النامية أن 90% من الأطفال في سن العاشرة يحملون في دمائهم أضداد الفيروس A مما يدل على أنهم أصيبوا بالمرض في مرحلة سابقة من حياتهم. يحدث هذا النوع من الالتهاب على شكل حالات فرادية أو فاشيات صغيرة في المدارس والثكنات حيث ينتقل فيها الفيروس بالتماس من شخص لآخر، كما أنه يحدث على شكل أوبئة ينتقل فيها الفيروس عن طريق الأطعمة والأشربة الملوثة.
- ينتقل الفيروس B بوساطة الدم أو أحد مشتقاته التي تدخل الجسم عن طريق الجلد. وقد كان انتقال الخمج عن طريق نقل الدم أو أحد مشتقاته شائعاً فيما مضى إلا أنه تراجع في العقود الثلاثة الأخيرة بعد أن أصبح تحري الإصابة بالفيروس لدى المتبرعين بالدم إلزامياً في معظم البلدان وما يتلو ذلك من إتلاف عينات الدم المصابة. وما يزال انتقال الخمج شائعاً في الدول الصناعية بين المدمنين على المخدرات زرقاً، وذلك بسبب اشتراكهم في استعمال المحاقن الدوائية، كما أن الانتقال عن طريق الاتصال الجنسي أمر شائع في تلك البلدان ولاسيما بين الجنوسيين. أما في البلدان النامية فإن انتقال الخمج عبر الجلد أمر شائع في الوسط العائلي بسبب التماس الوثيق بين أفراد العائلة واشتراكهم في استعمال بعض الأدوات كفراشي الأسنان وشفرات الحلاقة والمحاقن الدوائية. كما أن انتقال الخمج من الأم إلى وليدها في مرحلة حول الولادة أمر كثير الحدوث في البلدان التي ينتشر فيها الخمج على نطاق واسع كالشرق الأقصى وإفريقيا السوداء. ويتعرض العاملون في المجال الصحي للخمج بسبب تماسهم مع دم المصابين في أثناء قيامهم بواجباتهم المهنية.
يوجد في الفيروس B ثلاثة مستضدات هي: المستضد السطحي S والمستضد اللبي C والمستضد E وهذه كلها تحرض إنشاء أضداد نوعية لها في دم المصاب وتفيد في تشخيص الخمج ومتابعة تطوره ومراقبة نتائج المعالجة. وقد كان المستضد السطحي S (وكان يدعى المستضد الأسترالي) أول هذه المستضدات التي اكتشفت وما يزال أهم واسطة لكشف الخمج المزمن بالفيروس وأسرعها. أما الأضداد S التي تتشكل في جسم المصاب فإنها تمنحه مناعة دائمة تمنع حدوث عدوى جديدة بهذا الفيروس في المستقبل. يوجد المستضد السطحي للفيروس B في الدم بنسبة 0.1-0.5% من سكان الدول الغربية وأوربا الشمالية، وترتفع هذه النسبة عند سكان حوض البحر المتوسط فتصل إلى 5% وتبلغ 15% في بعض دول شرق آسيا (هونغ كونغ وتايوان وسنغافورة) وبعض دول إفريقيا السوداء. وتزيد هذه النسبة على ذلك فتصل إلى 30% عند بعض الفئات من المرضى وعند المدمنين على تعاطي المخدرات زرقاً. يعد الخمج المزمن بالفيروس B أحد أهم المشكلات الصحية على المستوى العالمي بسبب ارتفاع عدد المصابين الذين يقدر عددهم بنحو 350 مليون شخص، وبسبب النتائج الخطيرة التي تنجم عن هذه الإصابة.
- الفيروس C: ينتقل الخمج بالفيروس C عن طريق الجلد ويعد نقل الدم أو مشتقاته أهم واسطة للانتقال، إلا أن أهمية هذه الطريقة في الانتقال تراجعت في العقد الأخير في البلدان التي أصبح فيها الكشف عن هذا الخمج إجبارياً عند المتبرعين بالدم. ويأتي في الدرجة الثانية من الأهمية الاشتراك في استعمال المحاقن عند المدمنين على المخدرات زرقاً، واستعمال الأدوات الطبية سيئة التعقيم، والجروح والوخزات العارضة ولاسيما تلك التي تصيب العاملين في المجال الصحي بسبب تماسهم بدم المصابين بالخمج. أما الانتقال عن طريق الاتصال الجنسي، أو من الأم إلى وليدها فهو أمر ممكن إلا أنه قليل الحدوث بالمقارنة مع ما هو قائم في الفيروس B، وكذلك هي الحال فيما يخص الانتقال من فرد لآخر في الوسط العائلي.
قلّ أن يتظاهر الخمج بالفيروس C بأعراض مرضية حادة كاليرقان؛ لذلك يندر تشخيص التهاب الكبد الحاد بالفيروس C. يشفى نحو 15% من المصابين بالخمج ويتخلصون من الفيروس تلقائياً، أما الباقون فيأخذ الخمج لديهم الشكل المزمن الذي يتطور ببطء على مدى 20 إلى 30 عاماً. تبقى الإصابة المزمنة من دون أعراض في كثير من الحالات، أو أنها تتظاهر بأعراض مرضية خفيفة لا تلفت الانتباه إلى أن تُكشف مصادفة عند إجراء الفحوص النوعية الخاصة بها التي تجرى لدى التبرع بالدم أو في مناسبات أخرى. ينتهي قرابة 20% من الإصابات المزمنة بحدوث التشمع الكبدي بعد نحو 20 سنة من التطور. يقدر عدد المصابين بالخمج المزمن بالفيروس C في العالم بـ 250 مليوناً مما يشكل تحدياً كبيراً للسلطات الصحية ولاسيما في البلدان التي يكثر فيها انتشار الخمج مثل جمهورية مصر العربية حيث يبلغ معدل الإصابة 16% في بعض فئات المجتمع.
تتشكل في جسم المصاب بالخمج أضداد نوعية يمكن كشفها في الدم بعد أسابيع عدة من بدء الإصابة، وتفيد في تشخيص المرض ويستمر وجودها مدة طويلة بعد مضي المرحلة الحادة.
- الفيروس D: ينتسب الفيروس D إلى عائلة أشباه الفيروسات viroid، وهو يتألف من قسم مركزي يدعى اللب يحتوي على المستضد النوعي، ومن غلاف مؤلف من المستضد السطحي للفيروس B؛ لذلك لا يستطيع هذا الفيروس التكاثر إلا بوجود الفيروس B. ينتقل الخمج بهذا الفيروس عن طريق الجلد كما هي الحال في الفيروس B وهي شائعة بين المدمنين على المخدرات زرقاً. يبلغ معدل إصابة الحاملين المزمنين للفيروس B بهذا الخمج الإضافي واحداً بالمئة، وقد تصل النسبة إلى عشرين بالمئة في بعض بلدان البحر المتوسط. تتشكل في جسم المصاب بهذا الخمج أضداد نوعية للفيروس D تفيد في تشخيص المرض.
- الفيروس E: يتوطن الفيروس E في كثير من البلدان النامية فيسبب فيها إصابات فرادية أو جائحات كبيرة من التهاب الكبد الحاد، إلا أنه لا يسبب التهاباً مزمناً في الكبد. ينتقل الخمج بهذا الفيروس بالطريق البرازي الفموي محمولاً على وجه الخصوص بالأشربة الملوثة بمياه المجاري العامة. تتوافر حالياً اختبارات لكشف الأضداد النوعية للفيروس وتستخدم لتشخيص الإصابة الحادة، ويمكن تأكيد التشخيص بكشف الرنا الفيروسي RNA في دم المصابين. تمنح الإصابة المريض مناعةً ضد عودة المرض، إلا أن مدة هذه المناعة ما تزال غير معروفة.
التشخيص
يعتمد تشخيص التهاب الكبد الفيروسي الحاد على الأعراض السريرية التي ذكرت سابقاً ولاسيما اليرقان، ويدعم هذا التشخيصَ وجود ارتفاع شديد في أنزيم أمينوترنسفيراز aminotransferase في الدم، ويؤكَّد التشخيص إذا ترافقت الأعراض المرضية الحادة بوجود الواسمات المصلية وهي المستضدات والأضداد الخاصة التي تميز بين الأنواع المختلفة للفيروسات.
يتطلب الأمر في بعض الحالات الخاصة اللجوء إلى تحري الحمض النووي الخاص بكل نوع من هذه الفيروسات في الدم، وهو من نوع الدنا DNA في حالة التهاب الكبد بالفيروس B، أو الرنا RNA في حالة الإصابة ببقية الفيروسات.
أما تشخيص التهاب الكبد المزمن B أو C فيعتمد اعتماداً رئيسياً على وجود الحمض النووي الخاص بكل منهما في دم المصاب، إضافة إلى الأعراض المرضية واختبارات وظيفة الكبد التي تكون مضطربة بدرجات متفاوتة.
المعالجة
لا علاج نوعي لالتهاب الكبد الفيروسي الحاد، ولايحتاج المريض إلى الاستشفاء إلا في الحالات الشديدة النادرة، وتتضمن خطة العلاج: الراحة في المنزل التي يجب أن تستمر حتى زوال اليرقان، وحمية كثيرة الحريرات، ومعالجة عرضية في بعض الحالات.
تنتهي الغالبية العظمى من حالات الالتهاب الحاد بالشفاء، إلا أن نسبة قليلة من حالات التهاب الكبد B تتطور نحو الإزمان. أما في الخمج بالفيروس C فإن معظم حالات الالتهاب الحاد تأخذ شكلاً مزمناً بعد المرحلة الحادة.
وتهدف المعالجة في التهاب الكبد الفيروسي المزمن إلى تخفيف أذية النسيج الكبدي ومنع تطور الآفة ووصولها إلى مرحلة التشمع، وما يتلوه من قصور الخلية الكبدية أو حدوث التسرطن. الدواء المستعمل لهذه الغاية في التهاب الكبد المزمن B هو أنترفرون ألفا interferon alfa الذي يعطى حقناً مدة 4-6 أشهر. تعطي المعالجة نتيجة إيجابية في نحو40% من المرضى. ومن الأدوية المستعملة في العلاج مضاهيات النوكلوزيد nucleoside analogues التي تملك فعالية مضادة للفيروس، ومنها الدواء المسمى لاميفودين lamivudine الذي يعطى عن طريق الفم، والدواء المسمى adefovir الذي يعطى في الحالات المقاومة للعلاجات السابقة.
يعالج التهاب الكبد المزمن C أيضاً بالأنترفرون ألفا، إلا أن نتائج المعالجة تصبح أفضل بكثير إذا أُشرك مع الدواء المسمى ريبافيرين ribavirin إذ تصل نسبة الشفاء إلى 30-65% من الحالات.
الوقاية
يحدث الخمج بالفيروسين A وE عن الطريق البرازي الفموي؛ لذلك فإن الوقاية تعتمد على التقيد بمبادئ حفظ الصحة على المستوى الفردي، وبتحسين مستوى التصحاح. ويتوافر في الوقت الحاضر لقاح للوقاية من التهاب الكبد A يؤخذ على شكل حقن عضلية، ويعطي مناعة فاعلة تستمر عاماً كاملاً. ينصح بإعطاء اللقاح لطلاب المدارس والجنود والعاملين في المؤسسات الصحية. ولا يوجد حالياً لقاح للوقاية من الخمج بالفيروس E، إلا أنه من المتوقع توافر ذلك في المستقبل.
أما الخمج بالفيروسين B وC فيمكن الوقاية منهما بتجنب التّماس مع الدم وغيره من سوائل جسم المصابين. يتوافر في الوقت الحاضر لقاح للوقاية الفاعلة من التهاب الكبد B مؤلف من المستضد السطحي للفيروس الذي يهيأ حالياً عن طريق التأشيب recombination. يعطى اللقاح حقناً في عضلات العضد فيؤدي إلى ظهور الأضداد الواقية في الجسم. وقد دلت الدراسات على أنه يوفر المناعة للأطفال الملقحين في 88% من الحالات.
إذا عرف الوقت الذي تعرض فيه الشخص للخمج وجب إعطاؤه في ساعات المصلَ الواقي الذي يحوي الغلوبولين المناعي الخاص بالتهاب الكبد B (H.B.immunoglobulin)، إضافة إلى إعطائه اللقاح الواقي. يطبق ذلك عند المولودين حديثاً من أمهات مصابات بالخمج، وعند الأشخاص الذين يتعرضون لوخزات بإبر ملوثة بدم مخموجين. أما الإصابة بالفيروس D فيمكن الوقاية منها باستعمال اللقاح الواقي من الفيروس B.
لقد تعذر حتى اليوم تحضير لقاح يقي من التهاب الكبد C؛ لذلك تعتمد الوقاية على تجنب العدوى التي تتم عادة عن طريق الجلد. ويعد إتلاف الدم الحاوي على أضداد الفيروس C خطوة مهمة للوقاية من الخمج، يضاف إلى ذلك الاحتياطات المعتادة عند التعامل مع المصابين بالتهاب الكبد، وتجنب التّماس مع الدم أو مشتقاته ولاسيما من قبل العاملين في المجال الصحي.
زياد درويش
الكبد الفيروسي (التهابات -)
التهاب الكبد الفيروسي مرض خمجي infectious يصيب الكبد تسببه الفيروسات، أمكن تمييز خمسة أنواع منها وهي الفيروسات E وD وC وB وA، ويعتقد أن هناك فيروسات أخرى تسبب التهاب الكبد لم يتم تعرفها بعد.
ينتشر هذا المرض في جميع أنحاء العالم إلا أنه أكثر حدوثاً في بلدان العالم الثالث حيث تتدنى مستويات التصحح (حفظ الصحة) والتصحاح.
يسبب الخمج بأحد هذه الفيروسات التهاباً حاداً في الكبد يتظاهر بأعراض متعددة أهمها ظهور اليرقان الذي يرى واضحاً في صلبة العين، إضافة إلى أعراض عامة كالحمى المعتدلة والتوعك والوهن والقهم[ر] وبعض الأعراض الهضمية الأخرى. تتشابه أعراض التهاب الكبد الحاد الناجم عن هذه الفيروسات إلى حد كبير على نحو يتعذر تمييز بعضها من بعض إلا بالاعتماد على الفحوص المخبرية، وتختلف شدة أعراض الالتهاب الفيروسي الحاد من حالة لأخرى إلا أن الغالبية العظمى من هذه الحالات تبقى لا عرضية مما يدعو إلى عدم الانتباه لحدوثها، أو أنها تكون خفيفة الشدة ولا تترافق بحدوث اليرقان مما يؤدي إلى الخطأ في تشخيصها؛ إذ تنسب الأعراض حينئذٍ إلى علة أخرى كالنزلة الوافدة (الأنفلونزا) أو النزلات الهضمية.
إلا أن الأعراض قد تكون شديدة جداً في بعض الحالات النادرة مما يؤدي إلى حدوث قصور حاد في وظيفة الكبد ينتهي بالوفاة. وتقدر نسبة الوفاة من التهاب الكبد الحاد بنحو واحد بالألف. يغلب أن تكون إصابة الأطفال والرضع بالمرض لا عرضية أو خفيفة الشدة، في حين تكون الأعراض واضحة وشديدة عند الكهول، لكن الغالبية العظمى من الإصابات في كلتا الحالتين تنتهي بالشفاء، ويتخلص جسم المصاب من الفيروس تماماً. لا يكشف الفحص السريري للمصاب بالتهاب الكبد الحاد وجود علامات مرضية صريحة باستثناء اليرقان الذي تختلف شدته من حالة لأخرى.
تتراجع أعراض التهاب الكبد الفيروسي الحاد تدريجياً إلى أن تزول تماماً بعد أسابيع عدة من ظهورها، إلا أن بعض المرضى يستمرون في الشكوى من بعض الأعراض الخفيفة ولاسيما الوهن لأشهر عدة بعد الشفاء.
لا يتمكن بعض المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي من النوع B أو C من التخلص من الفيروس الذي يستمر في التكاثر في جسم المريض على الرغم من زوال الأعراض المرضية الحادة، ويقال حينئذٍ إن المرض تحول إلى التهاب كبد فيروسي مزمن. أما التهاب الكبد الفيروسي من النوع A أو E فلا يأخذ هذا الشكل المزمن أبداً. وقد لوحظ أن التهابات الكبد B الحادة الخفيفة الشدة كالإصابات اللايرقانية أو اللاعرضية الشائعة عند الأطفال والرضع كثيراً ما تأخذ سيراً مزمناً، أما الإصابات العرضية اليرقانية التي تصادف خاصة عند الكهول فإن إزمانها قليل تراوح نسبته بين 5-10% من الحالات.
لا يشكو المصاب بالتهاب الكبد الفيروسي المزمن من أعراض مرضية صريحة، أو أنها تكون خفيفة جداً، وتتجلى على شكل الوهن العام والآلام الهيكلية، كما أن الفحص السريري لا يكشف وجود علامات ذات بال، ويتطور المرض خلسة على مدى سنوات طويلة قد تصل إلى عشرين عاماً، وربما انتهى في نحو عشرين في المئة من الحالات بحدوث تشمع كبدي وما ينجم عنه من مضاعفات خطيرة كسرطان الخلية الكبدية والنزف الهضمي العلوي وقصور الكبد الشديد، وهذه الإصابات تكون هي السبب في حدوث الوفاة.
الوبائيات
- ينتقل فيروس التهاب الكبد A بالطريق البرازي الفموي بالأيدي الملوثة بالبراز أو الأطعمة والأشربة الملوثة به، أما الانتقال عن طريق الجلد بوساطة الدم فهو نادر جداً. تحدث أكثر الإصابات عند الأطفال من سن 5 إلى 14 سنة، ومما يساعد على انتشار المرض الازدحام وتدني مستوى التصحح (حفظ الصحة) والتصحاح؛ لذلك فقد تراجع انتشار التهاب الكبد A على المستوى العالمي مع ارتفاع مستوى المعيشة. يحمل الفيروس A مستضداً وحيداً ينشئ الجسم أضداداً نوعية مقابلة له، يفيد كشفها في تشخيص هذا النوع من التهابات الكبد. تمنح هذه الأضداد الشخص الذي شفي من الإصابة مناعة دائمة من الإصابة بالتهاب الكبد A في المستقبل. وقد دلت الدراسات في البلدان النامية أن 90% من الأطفال في سن العاشرة يحملون في دمائهم أضداد الفيروس A مما يدل على أنهم أصيبوا بالمرض في مرحلة سابقة من حياتهم. يحدث هذا النوع من الالتهاب على شكل حالات فرادية أو فاشيات صغيرة في المدارس والثكنات حيث ينتقل فيها الفيروس بالتماس من شخص لآخر، كما أنه يحدث على شكل أوبئة ينتقل فيها الفيروس عن طريق الأطعمة والأشربة الملوثة.
- ينتقل الفيروس B بوساطة الدم أو أحد مشتقاته التي تدخل الجسم عن طريق الجلد. وقد كان انتقال الخمج عن طريق نقل الدم أو أحد مشتقاته شائعاً فيما مضى إلا أنه تراجع في العقود الثلاثة الأخيرة بعد أن أصبح تحري الإصابة بالفيروس لدى المتبرعين بالدم إلزامياً في معظم البلدان وما يتلو ذلك من إتلاف عينات الدم المصابة. وما يزال انتقال الخمج شائعاً في الدول الصناعية بين المدمنين على المخدرات زرقاً، وذلك بسبب اشتراكهم في استعمال المحاقن الدوائية، كما أن الانتقال عن طريق الاتصال الجنسي أمر شائع في تلك البلدان ولاسيما بين الجنوسيين. أما في البلدان النامية فإن انتقال الخمج عبر الجلد أمر شائع في الوسط العائلي بسبب التماس الوثيق بين أفراد العائلة واشتراكهم في استعمال بعض الأدوات كفراشي الأسنان وشفرات الحلاقة والمحاقن الدوائية. كما أن انتقال الخمج من الأم إلى وليدها في مرحلة حول الولادة أمر كثير الحدوث في البلدان التي ينتشر فيها الخمج على نطاق واسع كالشرق الأقصى وإفريقيا السوداء. ويتعرض العاملون في المجال الصحي للخمج بسبب تماسهم مع دم المصابين في أثناء قيامهم بواجباتهم المهنية.
يوجد في الفيروس B ثلاثة مستضدات هي: المستضد السطحي S والمستضد اللبي C والمستضد E وهذه كلها تحرض إنشاء أضداد نوعية لها في دم المصاب وتفيد في تشخيص الخمج ومتابعة تطوره ومراقبة نتائج المعالجة. وقد كان المستضد السطحي S (وكان يدعى المستضد الأسترالي) أول هذه المستضدات التي اكتشفت وما يزال أهم واسطة لكشف الخمج المزمن بالفيروس وأسرعها. أما الأضداد S التي تتشكل في جسم المصاب فإنها تمنحه مناعة دائمة تمنع حدوث عدوى جديدة بهذا الفيروس في المستقبل. يوجد المستضد السطحي للفيروس B في الدم بنسبة 0.1-0.5% من سكان الدول الغربية وأوربا الشمالية، وترتفع هذه النسبة عند سكان حوض البحر المتوسط فتصل إلى 5% وتبلغ 15% في بعض دول شرق آسيا (هونغ كونغ وتايوان وسنغافورة) وبعض دول إفريقيا السوداء. وتزيد هذه النسبة على ذلك فتصل إلى 30% عند بعض الفئات من المرضى وعند المدمنين على تعاطي المخدرات زرقاً. يعد الخمج المزمن بالفيروس B أحد أهم المشكلات الصحية على المستوى العالمي بسبب ارتفاع عدد المصابين الذين يقدر عددهم بنحو 350 مليون شخص، وبسبب النتائج الخطيرة التي تنجم عن هذه الإصابة.
- الفيروس C: ينتقل الخمج بالفيروس C عن طريق الجلد ويعد نقل الدم أو مشتقاته أهم واسطة للانتقال، إلا أن أهمية هذه الطريقة في الانتقال تراجعت في العقد الأخير في البلدان التي أصبح فيها الكشف عن هذا الخمج إجبارياً عند المتبرعين بالدم. ويأتي في الدرجة الثانية من الأهمية الاشتراك في استعمال المحاقن عند المدمنين على المخدرات زرقاً، واستعمال الأدوات الطبية سيئة التعقيم، والجروح والوخزات العارضة ولاسيما تلك التي تصيب العاملين في المجال الصحي بسبب تماسهم بدم المصابين بالخمج. أما الانتقال عن طريق الاتصال الجنسي، أو من الأم إلى وليدها فهو أمر ممكن إلا أنه قليل الحدوث بالمقارنة مع ما هو قائم في الفيروس B، وكذلك هي الحال فيما يخص الانتقال من فرد لآخر في الوسط العائلي.
قلّ أن يتظاهر الخمج بالفيروس C بأعراض مرضية حادة كاليرقان؛ لذلك يندر تشخيص التهاب الكبد الحاد بالفيروس C. يشفى نحو 15% من المصابين بالخمج ويتخلصون من الفيروس تلقائياً، أما الباقون فيأخذ الخمج لديهم الشكل المزمن الذي يتطور ببطء على مدى 20 إلى 30 عاماً. تبقى الإصابة المزمنة من دون أعراض في كثير من الحالات، أو أنها تتظاهر بأعراض مرضية خفيفة لا تلفت الانتباه إلى أن تُكشف مصادفة عند إجراء الفحوص النوعية الخاصة بها التي تجرى لدى التبرع بالدم أو في مناسبات أخرى. ينتهي قرابة 20% من الإصابات المزمنة بحدوث التشمع الكبدي بعد نحو 20 سنة من التطور. يقدر عدد المصابين بالخمج المزمن بالفيروس C في العالم بـ 250 مليوناً مما يشكل تحدياً كبيراً للسلطات الصحية ولاسيما في البلدان التي يكثر فيها انتشار الخمج مثل جمهورية مصر العربية حيث يبلغ معدل الإصابة 16% في بعض فئات المجتمع.
تتشكل في جسم المصاب بالخمج أضداد نوعية يمكن كشفها في الدم بعد أسابيع عدة من بدء الإصابة، وتفيد في تشخيص المرض ويستمر وجودها مدة طويلة بعد مضي المرحلة الحادة.
- الفيروس D: ينتسب الفيروس D إلى عائلة أشباه الفيروسات viroid، وهو يتألف من قسم مركزي يدعى اللب يحتوي على المستضد النوعي، ومن غلاف مؤلف من المستضد السطحي للفيروس B؛ لذلك لا يستطيع هذا الفيروس التكاثر إلا بوجود الفيروس B. ينتقل الخمج بهذا الفيروس عن طريق الجلد كما هي الحال في الفيروس B وهي شائعة بين المدمنين على المخدرات زرقاً. يبلغ معدل إصابة الحاملين المزمنين للفيروس B بهذا الخمج الإضافي واحداً بالمئة، وقد تصل النسبة إلى عشرين بالمئة في بعض بلدان البحر المتوسط. تتشكل في جسم المصاب بهذا الخمج أضداد نوعية للفيروس D تفيد في تشخيص المرض.
- الفيروس E: يتوطن الفيروس E في كثير من البلدان النامية فيسبب فيها إصابات فرادية أو جائحات كبيرة من التهاب الكبد الحاد، إلا أنه لا يسبب التهاباً مزمناً في الكبد. ينتقل الخمج بهذا الفيروس بالطريق البرازي الفموي محمولاً على وجه الخصوص بالأشربة الملوثة بمياه المجاري العامة. تتوافر حالياً اختبارات لكشف الأضداد النوعية للفيروس وتستخدم لتشخيص الإصابة الحادة، ويمكن تأكيد التشخيص بكشف الرنا الفيروسي RNA في دم المصابين. تمنح الإصابة المريض مناعةً ضد عودة المرض، إلا أن مدة هذه المناعة ما تزال غير معروفة.
التشخيص
يعتمد تشخيص التهاب الكبد الفيروسي الحاد على الأعراض السريرية التي ذكرت سابقاً ولاسيما اليرقان، ويدعم هذا التشخيصَ وجود ارتفاع شديد في أنزيم أمينوترنسفيراز aminotransferase في الدم، ويؤكَّد التشخيص إذا ترافقت الأعراض المرضية الحادة بوجود الواسمات المصلية وهي المستضدات والأضداد الخاصة التي تميز بين الأنواع المختلفة للفيروسات.
يتطلب الأمر في بعض الحالات الخاصة اللجوء إلى تحري الحمض النووي الخاص بكل نوع من هذه الفيروسات في الدم، وهو من نوع الدنا DNA في حالة التهاب الكبد بالفيروس B، أو الرنا RNA في حالة الإصابة ببقية الفيروسات.
أما تشخيص التهاب الكبد المزمن B أو C فيعتمد اعتماداً رئيسياً على وجود الحمض النووي الخاص بكل منهما في دم المصاب، إضافة إلى الأعراض المرضية واختبارات وظيفة الكبد التي تكون مضطربة بدرجات متفاوتة.
المعالجة
لا علاج نوعي لالتهاب الكبد الفيروسي الحاد، ولايحتاج المريض إلى الاستشفاء إلا في الحالات الشديدة النادرة، وتتضمن خطة العلاج: الراحة في المنزل التي يجب أن تستمر حتى زوال اليرقان، وحمية كثيرة الحريرات، ومعالجة عرضية في بعض الحالات.
تنتهي الغالبية العظمى من حالات الالتهاب الحاد بالشفاء، إلا أن نسبة قليلة من حالات التهاب الكبد B تتطور نحو الإزمان. أما في الخمج بالفيروس C فإن معظم حالات الالتهاب الحاد تأخذ شكلاً مزمناً بعد المرحلة الحادة.
وتهدف المعالجة في التهاب الكبد الفيروسي المزمن إلى تخفيف أذية النسيج الكبدي ومنع تطور الآفة ووصولها إلى مرحلة التشمع، وما يتلوه من قصور الخلية الكبدية أو حدوث التسرطن. الدواء المستعمل لهذه الغاية في التهاب الكبد المزمن B هو أنترفرون ألفا interferon alfa الذي يعطى حقناً مدة 4-6 أشهر. تعطي المعالجة نتيجة إيجابية في نحو40% من المرضى. ومن الأدوية المستعملة في العلاج مضاهيات النوكلوزيد nucleoside analogues التي تملك فعالية مضادة للفيروس، ومنها الدواء المسمى لاميفودين lamivudine الذي يعطى عن طريق الفم، والدواء المسمى adefovir الذي يعطى في الحالات المقاومة للعلاجات السابقة.
يعالج التهاب الكبد المزمن C أيضاً بالأنترفرون ألفا، إلا أن نتائج المعالجة تصبح أفضل بكثير إذا أُشرك مع الدواء المسمى ريبافيرين ribavirin إذ تصل نسبة الشفاء إلى 30-65% من الحالات.
الوقاية
يحدث الخمج بالفيروسين A وE عن الطريق البرازي الفموي؛ لذلك فإن الوقاية تعتمد على التقيد بمبادئ حفظ الصحة على المستوى الفردي، وبتحسين مستوى التصحاح. ويتوافر في الوقت الحاضر لقاح للوقاية من التهاب الكبد A يؤخذ على شكل حقن عضلية، ويعطي مناعة فاعلة تستمر عاماً كاملاً. ينصح بإعطاء اللقاح لطلاب المدارس والجنود والعاملين في المؤسسات الصحية. ولا يوجد حالياً لقاح للوقاية من الخمج بالفيروس E، إلا أنه من المتوقع توافر ذلك في المستقبل.
أما الخمج بالفيروسين B وC فيمكن الوقاية منهما بتجنب التّماس مع الدم وغيره من سوائل جسم المصابين. يتوافر في الوقت الحاضر لقاح للوقاية الفاعلة من التهاب الكبد B مؤلف من المستضد السطحي للفيروس الذي يهيأ حالياً عن طريق التأشيب recombination. يعطى اللقاح حقناً في عضلات العضد فيؤدي إلى ظهور الأضداد الواقية في الجسم. وقد دلت الدراسات على أنه يوفر المناعة للأطفال الملقحين في 88% من الحالات.
إذا عرف الوقت الذي تعرض فيه الشخص للخمج وجب إعطاؤه في ساعات المصلَ الواقي الذي يحوي الغلوبولين المناعي الخاص بالتهاب الكبد B (H.B.immunoglobulin)، إضافة إلى إعطائه اللقاح الواقي. يطبق ذلك عند المولودين حديثاً من أمهات مصابات بالخمج، وعند الأشخاص الذين يتعرضون لوخزات بإبر ملوثة بدم مخموجين. أما الإصابة بالفيروس D فيمكن الوقاية منها باستعمال اللقاح الواقي من الفيروس B.
لقد تعذر حتى اليوم تحضير لقاح يقي من التهاب الكبد C؛ لذلك تعتمد الوقاية على تجنب العدوى التي تتم عادة عن طريق الجلد. ويعد إتلاف الدم الحاوي على أضداد الفيروس C خطوة مهمة للوقاية من الخمج، يضاف إلى ذلك الاحتياطات المعتادة عند التعامل مع المصابين بالتهاب الكبد، وتجنب التّماس مع الدم أو مشتقاته ولاسيما من قبل العاملين في المجال الصحي.
زياد درويش