تويت
عقم
Sterility - Stérilité
العقم
العقم sterility أو عدم الخصوبة infertility هو عدم حدوث الحمل مع مرور سنة على زواج يُمارس فيه الجماع من دون احتياط لمنع الحمل، لذلك يسميه بعضهم فقدان الخصوبة اللاإراديinvoluntary infertility تمييزاً له من عدم الحمل الإرادي باستعمال موانع الحمل.
والعقم ليس مرضاً قائماً بذاته ولا متلازمةsyndrome تتألف من مجموعة من الأعراض، وإنما هو (ظرف) أو (حالة) ناجمة عن إصابة أحد الزوجين أو كليهما بآفة أو أكثر، وهو ينجم عن آفة في الزوجة وحسب في 40% من الحالات، وعن آفة في الزوج في 40% من الحالات، وعن آفات في الزوجين معاً في نحو20% من الحالات، وتختلف هذه النسب قليلاً باختلاف الإحصاءات، لذا يجب التفتيش عن سبب العقم في الزوجين معاً لأن وجود سبب في أحدهما لاينفي وجود سبب في الثاني في الوقت نفسه، ولا تجدي لذلك معالجة أحد الزوجين إذا كانت في الزوج الآخر آفة تسبب العقم.
والعقم نوعان: بدئي primary وثانويsecondary
الأول هو الذي لا يحدث الحمل فيه بعد الزواج ولو مرت سنة أو سنتان أو أكثر، أما الثاني فيحدث الحمل فيه مرة أو أكثر من مرة ثم تتوقف الحمول بعد ذلك.
يؤلف عدد مراجعات عيادات أمراض النساء من أجل العقم نحو نصف عدد المراجعات العام لكل الشكاوى النسائية الأخرى، بما فيها النزوف واضطرابات الطمث المختلفة والأورام على اختلاف أنواعها، وعدا ذلك من الآفات، وتبين في إحصاء قامت به اللجنة الوطنية لمراقبة نمو الأسرة في الولايات المتحدة الأمريكية أن نسبة العقم بلغت 13.3% في أزواج تراوحت أعمارهم بين 15 و42 سنة، وتختلف هذه النسبة باختلاف الفترة التي مضت على الزواج فقد تبين أن 50% من المتزوجات يحملن في الأشهر الخمسة الأولى من زواجهن، و50% من الباقيات يحملن في الخمسة الأشهر التالية أي إن 75% من النساء يحملن بعد عشرة أشهر من الزواج، وبعد 15 شهراً يبقى 12.5% وحسب من دون حمل، وتبين من إحصاء في الدانمارك أن 72% من النساء يحملن في الستة الأشهر الأولى من زواجهن، و82% يحملن في السنة الأولى، وبلغت نسبة الحمل في السنة الأولى في بعض الإحصاءات 90%.
الأسباب
لتبين أسباب العقم يجب الرجوع إلى معرفة طريقة حدوث الحمل، ولكي يحدث الحمل ويستمر يجب توافر أربعة عوامل أساسية: نطفة صالحة للتلقيح (من خصية الرجل)، وبيضة صالحة للتلقيح (من مبيض المرأة)، وطريق سليم لوصول النطفة للبيضة وتلقيحها (من المهبل وعنق الرحم والرحم حتى نهاية البوق الوحشية)، ووسط مناسب لاحتضان البيضة الملقحة ونموها (الرحم)، وكل نقص أو آفة أو اضطراب في وظيفة أحد هذه العناصر أو الأعضاء يمكن أن يؤدي إلى العقم، ولما كانت صحة كل هذه الأعضاء مرتبطة بصحة كثير من الأعضاء الأخرى، ولاسيما الغدد الصم ومفرزاتها، ومرتبطة كذلك بأسواء الشكل التي قد تكون فيها، أو بالأخماج التي قد تصيبها، أو بالرضوض التي قد تتعرض لها؛ فإن كل هذه العوامل قد تكون سبباً للعقم أيضاً.
ويقال إجمالاً إن العقم قد يكون لسبب في المرأة أو لسبب في الرجل.
العقم لدى المرأة
أسبابه: يمكن تحري سبب العقم في كل عضو من أعضاء جهاز المرأة التناسلي، وقد تكون هذه الأسباب عضوية أو وظيفية:
ـ فمن الأسباب في الفرج والمهبل: عدم انثقاب غشاء البكارة، وتشنج المهبل الشديد، والالتهابات المختلفة للفرج والمهبل بالجراثيم أو الفطور أو الطفيليات، والحجب المهبلية العرضية الكاملة، وبعض الحجب المهبلية الطولية الكاملة التي تقسم المهبل نصفين، ويكون عنق الرحم موجوداً في قعر أحد النصفين في حين يكون النصف الثاني خالياً، إذا حدث الجماع في هذا النصف الخالي.
ـ ومن الأسباب في عنق الرحم: اضطراب مخاط عنق الرحم بفقده تماماً، أو خمجه، أو تغير نسبة حموضته pH، أو باحتوائه أضداداً ضد النطفantisperme antibodies مما قد يوقف سير النطف أو يضعفها أو يميتها.
ـ ومن الأسباب في جسم الرحم: صغر حجمه (الرحم الطفلية) وتشوهاته الشديدة، والالتصاقات الكثيرة فيه (سواء الناجمة عن التدرن أم عن تجريف سابق جائر)، والمرجلات polypes والنويات الليفية fibromes تحت المخاطية، والعضال الغديadenomyosis.
ـ ومن الأسباب في البوقين: سوء شكلهما، أو انسدادهما بخمج بدئي أو ثانوي حاد أو مزمن، أو إصابتهما بداء الانتباذ البطاني endometriosis، أو تزويهما بالتصاقات أو لجم خارجية بخمج صفاقي، أو بعواقب مداخلات جراحية سابقة، ولاسيما الزائدة الدودية أو انسداد الأمعاء.
ـ ومن الأسباب في المبيضين: غيابهما أو قصورهما البدئي أو الثانوي، أو الاضطراب في المحور الوطائي hypothalamic النخامي المبيضي، أو إصابتهما بمتلازمة المبيض المتعدد الكيساتpolycystic ovary syndrome، أو بداء الانتباذ البطاني.
ـ ومن الأسباب في محيط الجهاز التناسلي: الالتصاقات واللجم الصفاقية بسببب مداخلات جراحية سابقة، وداء الانتباذ البطاني الصفاقي، وأخماج الصفاق بالتدرن أو بالكلاميديا، والأورام التي تضغط البوقين.
ـ وهناك العقم المناعي الناجم عن وجود أضداد في المرأة أو في الرجل تؤثر في النطف، فتمنعها من اجتياز المنطقة الشفافة zona pellucidaفي البيضة لتلقيحها.
ـ وهناك العقم النفسي الذي قد ينجم عن التأثير النفسي المعروف في انقطاعات الطمث، وفي غيرها من الاضطرابات الوظيفية كالقصور اللوتئيني من منشأ وطائي نخامي.
ـ وهناك أخيراً العقم العلاجي المنشأiatrogenic: ذلك أن تخثير عنق الرحم قد يؤدي إلى تضيقه أو انسداده، والتجريف قد يؤدي إلى التصاقات، وتؤدي المداخلات في المبيضين أو البوقين أو في سطح الرحم الخارجي إلى التصاقات صفاقية، ويؤدي تصوير الرحم الظليل وأخذ الخزعة من باطن الرحم إلى الخمج، وكل هذه الأسباب قد تؤدي إلى العقم.
خطة العمل
يجب أولاً معرفة سبب العقم، ويبدأ ذلك بالاستجواب الدقيق الذي تعرف به سوابق المريضة العامة والنسائية والولادية وإذا ما كانت قد أصيبت بآفة تؤثر في وظيفة المبيضين كالتدرن والنكاف والحمى التيفية، أو بآفة من الآفات المنتقلة جنسياً، أو كانت بضعت لإصابتها بالزائدة الدودية مثلاً أو بغيرها، مما يخلف التصاقات تسد البوقين، و تُعرف به طبيعة دورتها الطمثية وما قد تشكوه من أعراض توجه نحو الإصابة بآفة ما كالبلوغ المتأخر أو تباعد الطموث، وتعرف طبيعة الجماع مع الزوج، وإذا ما كانت صحيحة، وتجري في الأوقات المناسبة أم لا، وتعرف الإصابة بآفات خارج الجهاز التناسلي قد يكون لها تأثير فيه كآفات الغدد الصم، ولاسيما النخامى والدرق والكظر.
بعد هذا الاستجواب تفحص المريضة فحصاً سريرياً دقيقاً تكشف به آفة تعلل العقم، أو يوجه نحو الاستقصاءات الضرورية للوصول إلى معرفة السبب.
وتسير الاستقصاءات بمراحل متدرجة، تبدأ بالتأكد من وجود البيض لدى المرأة، والنطف لدى الزوج ونفوذ الطريق الموصل بينهما، وسلامة الرحم.
ويفحص السائل المنوي، فإن كان ضمن النسبة الطبيعية[ر. العقم في الرجل] استُبعد الزوج وأُكملت الاستقصاءات لدى الزوجة، أما إذا كان فحص السائل المنوي غير طبيعي؛ فيستكمل فحص الزوج بالوسائل الخاصة[ر. العقم في الرجل] من قبل طبيب أخصائي.
للتأكد من وجود البيض في المبيض ثمة طرائق كثيرة منها الخزعة biopsy من بطانة الرحم واللطاخة المهبلية vaginal smear والفحص بالصدىechography وتنظير جوف الحوض endoscopy.
ويُعرف نفوذ الطريق الموصل بتصوير الرحم والملحقات الظليل hysterosalpingography، وبتنظير جوف الحوض، ويُفتش عن سلامة بطانة الرحم بالفحص بالصدى وبتنظير جوف الرحمhysteroscopy.
فإذا ما وُجدت في هذه الاستقصاءات آفة ما تعلل العقم عولجت بالعلاج المناسب حتى التأكد من شفائها، فإن لم يحدث الحمل بعد ذلك، أو إن لم يكشف في الاستقصاءات التي أُجريت سبب العقم؛ أجريت استقصاءات أكثر عمقاً، كتحري السبب المناعي بإجراء اختبار ما بعد الجماع post-coital test أو الاختبارات الأخرى الدالة على ذلك، وعيار الهرمونات التناسلية النخامية والمبيضية وتحري سلامة الأعضاء والغدد التي يمكن أن يكون لأمراضها أو لاضطراب مفرزاتها تأثير في العقم كالغدد الدرقية والكظر، ويفتش أيضاً عن العوامل النفسية في أحد الزوجين أو في كليهما.
تتطلب هذه الاستقصاءات صبراً طويلاً، فضلاً عن كلفتها الباهظة، ولذلك يجب السير فيها تدريجياً من دون إفراط في الطلب ومن دون تكرارها إلا حين الضرورة.
وقد لا يكشف سبب العقم بكل ما ذكر من وسائل، ويقال حينئذ إنه عقم مجهول السبب أو عقم غير مفسر unexplained infertility، وتبلغ نسبة مشاهدة هذا العقم حوالي 10 إلى 15% من مجمل حوادث العقم، والمأمول أن تقل هذه النسبة مع تطور وسائل التشخيص والعلاج، ويسبب العقم لكل هذا مشكلة اجتماعية كبيرة قد يتغلب شأنها الاجتماعي هذا على شأنها الطبي في كثير من المجتمعات ولاسيما في المجتمع الشرقي.
المعالجة
قد تكون المعالجة بالانتظار وإسداء بعض النصائح في الحالات التي لم يكشف فيها الفحص السريري سبباً للعقم وراجع فيها الزوجان باكراً قبل مرور سنة على زواجهما على صغر في السن، أو كان الجماع يجري في غير الأوقات التي يحدث فيها الحمل.
أما إذا عرف السبب سواء بالفحص السريري أو بالاستقصاءات المتممة فيعالج هذا السبب وتكون المعالجة:
ـ دوائية، كما في الأخماج والاضطرابات الغدية المختلفة، وداء الانتباذ البطاني، أو المبيض المتعدد الكيسات.
ـ جراحية بعد إخفاق المعالجة الدوائية، كما في داء الانتباذ البطاني والمبيض المتعدد الكيسات.
ـ جراحية مباشرة، كما في استئصال النويات الليفية، وكيسات المبيض، وتشوهات الرحم الخلقية، وانسداد البوقين.
ـ والجراحة، يمكن أن تكون حسب الحالة جراحة مدرسية، أو جراحة صغرية microsurgery، أو جراحة تنظيرية laparoscopic surgery.
ـ ويلجأ إلى الإخصاب المساعد (طفل الأنبوب) في الحالات التي تخفق فيها المعالجات المختلفة، أو يُلجأ إليه مباشرة لدى كبيرات السن والمصابات بآفات من المعروف أن نسبة نجاح المعالجة فيها ضئيلة كانسداد البوقين أو قصور المبيضين الشديد.
وتختلف نتائج كل هذه المعالجات بما فيها الإخصاب المساعد حسب سن المريضة ومدة العقم والمعالجات السابقة وشدة الآفات المسببة الحادة منها أو المزمنة، وإذا ما كان هناك سبب واحد أو أكثر لدى الزوجة وحدها أو في الزوجين، وغير هذا من العوامل.
ولذلك يصعب كثيراً التنبؤ بالنتيجة، ومن المفضل أن تعرف المريضة مسبقاً كل هذه الأمور، وأن تشترك في إعطاء قرار نوع المعالجة إذا كانت هناك طرائق مختلفة، بعد شرح ميزات كل طريقة ومحاذيرها ونسبة نجاحها.
العقم لدى الرجل
الأسباب
1ـ يشكو 85% من الذكور العقيمين من نقص أو خلل في إحدى مراحل تكون النطف، بدءاً من عدم تصنع الخلايا المنتشة الأصلية aplasia of germ cells الخلقي إلى توقف تام أو جزئي في إحدى مراحل تكون النطف spermatogenic arrest. وأسباب الحالة الأخيرة كثيرة منها: القصور النخامي المترافق بقصور خصوي، والقصور الخصوي البدئي (خلل وراثي في الخلايا المنتشة الخصوية)، والإصابة السابقة بعد البلوغ بالتهابات الخصية وخاصة التهاب الخصيتين النكافي، أو الإصابة بانفتال الخصيتين، وما يتلوه من حدوث ضمور فيهما، أو الإصابة بسرطان الخصية المعالج بالجراحة والأشعة ومضادات الانقسام الكيمياوية واستئصال العقد خلف الصفاق، وتعرُّض الخصيتين للأذيات الحرارية أو الشعاعية لأمد طويل.
2ـ انسداد الأقنية الناقلة للنطف (ولاسيما بعد الإصابة بالتهاب البربخ المزدوج)، أو أذيتها إثر مداخلة جراحية (جراحة الفتوق والقيلة وإنزال الخصيتين)، أو غياب قسم منها خلقياً (فقد الاتصال بين البربخ والأسهر أو غياب الحويصلين المنويين).
3ـ تعد العوامل الآتية من الأسباب المؤدية للعقم لكثرة مشاهدتها عند المصابين به، ولتحسن الصيغة المنوية بعد معالجة هذه الأسباب:
ـ دوالي الحبل المنوي، والإصابة بعدم نزول الخصية أو الخصيتين، ولاسيما إذا تأخر إنزالهما لما بعد البلوغ، والقيلة المائية المزمنة، ولاسيما المزدوجة.
ـ استعمال السراويل الضيقة التي ترفع الخصية نحو الأعلى قريباً من جوف البطن لمدة طويلة، مما يعرضها لحرارة مرتفعة، كذلك تعرض الخصيتين للحرارة الموضعية العالية كما في بعض المهن (العاملين أمام الأفران).
ـ تعرض الخصيتين للإشعاعات، ولاسيما الأشعة السينية، إما بسبب مهني، أو في أثناء معالجة المريض بالأشعة.
ـ عدم حصول الدفق: ويشاهد بعد المداخلات الجراحية على عنق المثانة أو استئصال الموثة (البروستات) أو بعد استئصال العقد الودية الحوضية في سياق استئصال العقد اللمفية خلف الصفاق، وقد يُشاهد عند المصابين بآفات عصبية أو بالسكري، أو يحدث لأسباب نفسية.
الأعراض
العرض الرئيس هو عدم الإنجاب. وينبغي الانتباه للأمور الآتية في استجواب الزوج:
ـ الأمراض التي أُصيب بها سابقاً، ولاسيما في طفولته وفي سن البلوغ مثل: (التهاب الخصيتين النكافي، وعيوب هجرة الخصيتين: نوعها ومعالجتها والزمن الذي أُجريت فيه هذه المعالجة، والتدرن البولي التناسلي).
ـ العمليات الجراحية ذات الصلة التي أُجريت له مثل: عمليات الفتق والقيلة وإنزال الخصية أو الخصيتين، أو ربط الأسهرين.
ـ السوابق الرضية للخصيتين.
ـ السوابق الالتهابية (التهاب البربخ بصورة خاصة)، التهابات الإحليل والموثة المزمنة.
ـ هل له أولاد من زوجة سابقة؟.
ـ تواتر الجماع وهل يتبع في ذلك نظاماً معيناً؟، وهل يحدث الدفق المنوي طبيعياً؟.
ـ تعرضه للأذيات الفيزيائية (حرارية أو شعاعية)، أو استعماله المعالجات الكيمياوية.
العلامات
يُفحص الجسم عامة بحثاً عن علامات متلازمة غدية (الوزن، والطول، وتوزع الأشعار، وحالة الثديين)، وتُفحص الأعضاء التناسلية بحثاً عن الآفات المرضية أو الخلقية فيها.
1ـ العلامات المخبرية:
آ ـ فحص المني: هو أهم فحص في استقصاء الزوج العقيم، ويشترط في فحص المني أن يستخرج بعد امتناع عن الجماع لمدة 2 إلى 3 أيام، ويوضع كاملاً في وعاء جاف زجاجي، ويفحص خلال ساعة من خروجه ويشمل هذا الفحص عدد النطف ونشاطها وتحري الفركتوز في السائل المنوي، وقد حددت منظمة الصحة العالمية بعد دراسة الإحصاءات الأرقام الآتية بوصفها الحد أدنى للقيم الطبيعية:
ـ حجم السائل المنوي المقذوف volume: أكثر من 2سم3.
ـ درجة الحموضة pH: ن7.2ـ 7.8
ـ اللزوجة: متوسطة لأن زيادة اللزوجة تترافق بنقص القدرة على الإنجاب، وينجم عن وجود كمية كبيرة من الكريات البيض في السائل، أو عن وجود راصات مناعية فيه.
ـ كثافة النطف في السائل المنوي: أكثر من 20 مليون/سم3.
ـ عدد النطف في السائل المنوي المقذوفtotal sperm count: لايقل عن 40 مليون كل مرة من النطف الصحيحة الشكل.
ـ الحركة motility: صُنفِّت درجة حركة النطف بين الصفر وهو انعدام حركة النطف إلى 4 وهي حركة النطف الشديدة وتقدمها نحو الأمام، ويجب ألا تقل الحركة عن الدرجة الثانية في معظم النطف، ولوحظ أن مؤشر الحركة أكبر شأناً من عدد النطف في الدلالة على القدرة على الإنجاب.
ـ الأشكال الشاذة abnormal forms: يجب أن لاتزيد على 15 إلى 20%.
ـ الفركتوز fructose: ن200 إلى 450 ميلي غرام/ديسي ليتر.
ب ـ فحص البول بعد الجماع: لتحري وجود النطف في البول عند المصابين بانعدام الدفق المنوي مما يدل على أنهم مصابون بالقذف الراجع إلى المثانة.
ج ـ معايرة الحاثة النخامية F.S.H في الدم: ويجب إجراؤها عند كل مصاب بفقد النطف، إذ إن زيادتها ضعفين أو ثلاثة أضعاف على الحد الطبيعي (1.8ـ 9 ميلي وحدة أممية/ميلي ليتر) يدل على قصور خصوي بدئي ينذر بالعقم.
2ـ الخزعة الخصوية test-biopsy: وتُجرى في كل حالة تُفقد فيها النطاف، وتكون الخصيتان بحجم طبيعي ويكون مقدار الـ F.S.H طبيعياً. وتفيد للاستدلال على وجود الخلايا المنتشة وتطورها نحو إنتاج النطف، ويمكن أن يشخص بوساطة الخزعة وقف تطور نضج النطفmaturation arrest وهي حالة لاتفيد فيها المعالجة أياً كانت.
وللخزعة حالياً شأن في معالجة بعض حالات فقد النطف من السائل المنوي أو ندرتها؛ إذ يمكن أخذ خزع من الخصية بحثاً عن حيوانات منوية ولو قليلة قد تكون موجودة في بعض أجزائها، وذلك تمهيداً لعزل هذه الحيوانات وتلقيح البيضة بها خارج الجسم، أو ما يسمى بالإلقاح المساعد بطفل الأنبوب، أو بحقن النطفة ضمن البيضة.
المعالجة
تكون المعالجة حسب السبب، وقد ذُكِرتْ سابقاً أهمية الإصابة بدوالي الحبل المنوي؛ إذ ثبت أن50% من المصابين بها يصبحون قادرين على الإنجاب بعد إجراء العملية الجراحية لهذه الدوالي.
1ـ المعالجات المساعدة على الإخصاب: ويلجأ إليها عند المصابين بنقص شديد في عدد الحيوانات المنوية oligospermia أو في نشاطها أو بانسداد في الطرق المنوية لم يمكن إصلاحه جراحياً أو بغياب خلقي في الحويصل المنوي.
2ـ المعالجات الجراحية: تجرى للمصابين بانعدام النطف في المني بسبب انسدادي وتقوم على:
ـ المفاغرة الأسهرية الأسهرية، والمفاغرة الأسهرية البربخية، وتتطلب خبرة في الجراحة التنظيرية.
ـ فتح القناة الدافقة عن طريق تنظير الإحليل في حال انسدادها.
وحين إخفاق هذه المعالجات يُلجأ إلى طرق الإخصاب المساعد، وتجرى المعالجة الجراحية اللازمة لتشوهات القضيب التي تعوق وصول المني إلى داخل مهبل المرأة، كحالات الإحليل التحتاني أو الفوقاني المتقدمة، ولاسيما المترافقة بانحناءات في القضيب.
إبراهيم حقي، وليد نحاس
Sterility - Stérilité
العقم
العقم sterility أو عدم الخصوبة infertility هو عدم حدوث الحمل مع مرور سنة على زواج يُمارس فيه الجماع من دون احتياط لمنع الحمل، لذلك يسميه بعضهم فقدان الخصوبة اللاإراديinvoluntary infertility تمييزاً له من عدم الحمل الإرادي باستعمال موانع الحمل.
والعقم ليس مرضاً قائماً بذاته ولا متلازمةsyndrome تتألف من مجموعة من الأعراض، وإنما هو (ظرف) أو (حالة) ناجمة عن إصابة أحد الزوجين أو كليهما بآفة أو أكثر، وهو ينجم عن آفة في الزوجة وحسب في 40% من الحالات، وعن آفة في الزوج في 40% من الحالات، وعن آفات في الزوجين معاً في نحو20% من الحالات، وتختلف هذه النسب قليلاً باختلاف الإحصاءات، لذا يجب التفتيش عن سبب العقم في الزوجين معاً لأن وجود سبب في أحدهما لاينفي وجود سبب في الثاني في الوقت نفسه، ولا تجدي لذلك معالجة أحد الزوجين إذا كانت في الزوج الآخر آفة تسبب العقم.
والعقم نوعان: بدئي primary وثانويsecondary
الأول هو الذي لا يحدث الحمل فيه بعد الزواج ولو مرت سنة أو سنتان أو أكثر، أما الثاني فيحدث الحمل فيه مرة أو أكثر من مرة ثم تتوقف الحمول بعد ذلك.
يؤلف عدد مراجعات عيادات أمراض النساء من أجل العقم نحو نصف عدد المراجعات العام لكل الشكاوى النسائية الأخرى، بما فيها النزوف واضطرابات الطمث المختلفة والأورام على اختلاف أنواعها، وعدا ذلك من الآفات، وتبين في إحصاء قامت به اللجنة الوطنية لمراقبة نمو الأسرة في الولايات المتحدة الأمريكية أن نسبة العقم بلغت 13.3% في أزواج تراوحت أعمارهم بين 15 و42 سنة، وتختلف هذه النسبة باختلاف الفترة التي مضت على الزواج فقد تبين أن 50% من المتزوجات يحملن في الأشهر الخمسة الأولى من زواجهن، و50% من الباقيات يحملن في الخمسة الأشهر التالية أي إن 75% من النساء يحملن بعد عشرة أشهر من الزواج، وبعد 15 شهراً يبقى 12.5% وحسب من دون حمل، وتبين من إحصاء في الدانمارك أن 72% من النساء يحملن في الستة الأشهر الأولى من زواجهن، و82% يحملن في السنة الأولى، وبلغت نسبة الحمل في السنة الأولى في بعض الإحصاءات 90%.
الأسباب
لتبين أسباب العقم يجب الرجوع إلى معرفة طريقة حدوث الحمل، ولكي يحدث الحمل ويستمر يجب توافر أربعة عوامل أساسية: نطفة صالحة للتلقيح (من خصية الرجل)، وبيضة صالحة للتلقيح (من مبيض المرأة)، وطريق سليم لوصول النطفة للبيضة وتلقيحها (من المهبل وعنق الرحم والرحم حتى نهاية البوق الوحشية)، ووسط مناسب لاحتضان البيضة الملقحة ونموها (الرحم)، وكل نقص أو آفة أو اضطراب في وظيفة أحد هذه العناصر أو الأعضاء يمكن أن يؤدي إلى العقم، ولما كانت صحة كل هذه الأعضاء مرتبطة بصحة كثير من الأعضاء الأخرى، ولاسيما الغدد الصم ومفرزاتها، ومرتبطة كذلك بأسواء الشكل التي قد تكون فيها، أو بالأخماج التي قد تصيبها، أو بالرضوض التي قد تتعرض لها؛ فإن كل هذه العوامل قد تكون سبباً للعقم أيضاً.
ويقال إجمالاً إن العقم قد يكون لسبب في المرأة أو لسبب في الرجل.
العقم لدى المرأة
أسبابه: يمكن تحري سبب العقم في كل عضو من أعضاء جهاز المرأة التناسلي، وقد تكون هذه الأسباب عضوية أو وظيفية:
ـ فمن الأسباب في الفرج والمهبل: عدم انثقاب غشاء البكارة، وتشنج المهبل الشديد، والالتهابات المختلفة للفرج والمهبل بالجراثيم أو الفطور أو الطفيليات، والحجب المهبلية العرضية الكاملة، وبعض الحجب المهبلية الطولية الكاملة التي تقسم المهبل نصفين، ويكون عنق الرحم موجوداً في قعر أحد النصفين في حين يكون النصف الثاني خالياً، إذا حدث الجماع في هذا النصف الخالي.
ـ ومن الأسباب في عنق الرحم: اضطراب مخاط عنق الرحم بفقده تماماً، أو خمجه، أو تغير نسبة حموضته pH، أو باحتوائه أضداداً ضد النطفantisperme antibodies مما قد يوقف سير النطف أو يضعفها أو يميتها.
ـ ومن الأسباب في جسم الرحم: صغر حجمه (الرحم الطفلية) وتشوهاته الشديدة، والالتصاقات الكثيرة فيه (سواء الناجمة عن التدرن أم عن تجريف سابق جائر)، والمرجلات polypes والنويات الليفية fibromes تحت المخاطية، والعضال الغديadenomyosis.
ـ ومن الأسباب في البوقين: سوء شكلهما، أو انسدادهما بخمج بدئي أو ثانوي حاد أو مزمن، أو إصابتهما بداء الانتباذ البطاني endometriosis، أو تزويهما بالتصاقات أو لجم خارجية بخمج صفاقي، أو بعواقب مداخلات جراحية سابقة، ولاسيما الزائدة الدودية أو انسداد الأمعاء.
ـ ومن الأسباب في المبيضين: غيابهما أو قصورهما البدئي أو الثانوي، أو الاضطراب في المحور الوطائي hypothalamic النخامي المبيضي، أو إصابتهما بمتلازمة المبيض المتعدد الكيساتpolycystic ovary syndrome، أو بداء الانتباذ البطاني.
ـ ومن الأسباب في محيط الجهاز التناسلي: الالتصاقات واللجم الصفاقية بسببب مداخلات جراحية سابقة، وداء الانتباذ البطاني الصفاقي، وأخماج الصفاق بالتدرن أو بالكلاميديا، والأورام التي تضغط البوقين.
ـ وهناك العقم المناعي الناجم عن وجود أضداد في المرأة أو في الرجل تؤثر في النطف، فتمنعها من اجتياز المنطقة الشفافة zona pellucidaفي البيضة لتلقيحها.
ـ وهناك العقم النفسي الذي قد ينجم عن التأثير النفسي المعروف في انقطاعات الطمث، وفي غيرها من الاضطرابات الوظيفية كالقصور اللوتئيني من منشأ وطائي نخامي.
ـ وهناك أخيراً العقم العلاجي المنشأiatrogenic: ذلك أن تخثير عنق الرحم قد يؤدي إلى تضيقه أو انسداده، والتجريف قد يؤدي إلى التصاقات، وتؤدي المداخلات في المبيضين أو البوقين أو في سطح الرحم الخارجي إلى التصاقات صفاقية، ويؤدي تصوير الرحم الظليل وأخذ الخزعة من باطن الرحم إلى الخمج، وكل هذه الأسباب قد تؤدي إلى العقم.
خطة العمل
يجب أولاً معرفة سبب العقم، ويبدأ ذلك بالاستجواب الدقيق الذي تعرف به سوابق المريضة العامة والنسائية والولادية وإذا ما كانت قد أصيبت بآفة تؤثر في وظيفة المبيضين كالتدرن والنكاف والحمى التيفية، أو بآفة من الآفات المنتقلة جنسياً، أو كانت بضعت لإصابتها بالزائدة الدودية مثلاً أو بغيرها، مما يخلف التصاقات تسد البوقين، و تُعرف به طبيعة دورتها الطمثية وما قد تشكوه من أعراض توجه نحو الإصابة بآفة ما كالبلوغ المتأخر أو تباعد الطموث، وتعرف طبيعة الجماع مع الزوج، وإذا ما كانت صحيحة، وتجري في الأوقات المناسبة أم لا، وتعرف الإصابة بآفات خارج الجهاز التناسلي قد يكون لها تأثير فيه كآفات الغدد الصم، ولاسيما النخامى والدرق والكظر.
بعد هذا الاستجواب تفحص المريضة فحصاً سريرياً دقيقاً تكشف به آفة تعلل العقم، أو يوجه نحو الاستقصاءات الضرورية للوصول إلى معرفة السبب.
وتسير الاستقصاءات بمراحل متدرجة، تبدأ بالتأكد من وجود البيض لدى المرأة، والنطف لدى الزوج ونفوذ الطريق الموصل بينهما، وسلامة الرحم.
ويفحص السائل المنوي، فإن كان ضمن النسبة الطبيعية[ر. العقم في الرجل] استُبعد الزوج وأُكملت الاستقصاءات لدى الزوجة، أما إذا كان فحص السائل المنوي غير طبيعي؛ فيستكمل فحص الزوج بالوسائل الخاصة[ر. العقم في الرجل] من قبل طبيب أخصائي.
للتأكد من وجود البيض في المبيض ثمة طرائق كثيرة منها الخزعة biopsy من بطانة الرحم واللطاخة المهبلية vaginal smear والفحص بالصدىechography وتنظير جوف الحوض endoscopy.
ويُعرف نفوذ الطريق الموصل بتصوير الرحم والملحقات الظليل hysterosalpingography، وبتنظير جوف الحوض، ويُفتش عن سلامة بطانة الرحم بالفحص بالصدى وبتنظير جوف الرحمhysteroscopy.
فإذا ما وُجدت في هذه الاستقصاءات آفة ما تعلل العقم عولجت بالعلاج المناسب حتى التأكد من شفائها، فإن لم يحدث الحمل بعد ذلك، أو إن لم يكشف في الاستقصاءات التي أُجريت سبب العقم؛ أجريت استقصاءات أكثر عمقاً، كتحري السبب المناعي بإجراء اختبار ما بعد الجماع post-coital test أو الاختبارات الأخرى الدالة على ذلك، وعيار الهرمونات التناسلية النخامية والمبيضية وتحري سلامة الأعضاء والغدد التي يمكن أن يكون لأمراضها أو لاضطراب مفرزاتها تأثير في العقم كالغدد الدرقية والكظر، ويفتش أيضاً عن العوامل النفسية في أحد الزوجين أو في كليهما.
تتطلب هذه الاستقصاءات صبراً طويلاً، فضلاً عن كلفتها الباهظة، ولذلك يجب السير فيها تدريجياً من دون إفراط في الطلب ومن دون تكرارها إلا حين الضرورة.
وقد لا يكشف سبب العقم بكل ما ذكر من وسائل، ويقال حينئذ إنه عقم مجهول السبب أو عقم غير مفسر unexplained infertility، وتبلغ نسبة مشاهدة هذا العقم حوالي 10 إلى 15% من مجمل حوادث العقم، والمأمول أن تقل هذه النسبة مع تطور وسائل التشخيص والعلاج، ويسبب العقم لكل هذا مشكلة اجتماعية كبيرة قد يتغلب شأنها الاجتماعي هذا على شأنها الطبي في كثير من المجتمعات ولاسيما في المجتمع الشرقي.
المعالجة
قد تكون المعالجة بالانتظار وإسداء بعض النصائح في الحالات التي لم يكشف فيها الفحص السريري سبباً للعقم وراجع فيها الزوجان باكراً قبل مرور سنة على زواجهما على صغر في السن، أو كان الجماع يجري في غير الأوقات التي يحدث فيها الحمل.
أما إذا عرف السبب سواء بالفحص السريري أو بالاستقصاءات المتممة فيعالج هذا السبب وتكون المعالجة:
ـ دوائية، كما في الأخماج والاضطرابات الغدية المختلفة، وداء الانتباذ البطاني، أو المبيض المتعدد الكيسات.
ـ جراحية بعد إخفاق المعالجة الدوائية، كما في داء الانتباذ البطاني والمبيض المتعدد الكيسات.
ـ جراحية مباشرة، كما في استئصال النويات الليفية، وكيسات المبيض، وتشوهات الرحم الخلقية، وانسداد البوقين.
ـ والجراحة، يمكن أن تكون حسب الحالة جراحة مدرسية، أو جراحة صغرية microsurgery، أو جراحة تنظيرية laparoscopic surgery.
ـ ويلجأ إلى الإخصاب المساعد (طفل الأنبوب) في الحالات التي تخفق فيها المعالجات المختلفة، أو يُلجأ إليه مباشرة لدى كبيرات السن والمصابات بآفات من المعروف أن نسبة نجاح المعالجة فيها ضئيلة كانسداد البوقين أو قصور المبيضين الشديد.
وتختلف نتائج كل هذه المعالجات بما فيها الإخصاب المساعد حسب سن المريضة ومدة العقم والمعالجات السابقة وشدة الآفات المسببة الحادة منها أو المزمنة، وإذا ما كان هناك سبب واحد أو أكثر لدى الزوجة وحدها أو في الزوجين، وغير هذا من العوامل.
ولذلك يصعب كثيراً التنبؤ بالنتيجة، ومن المفضل أن تعرف المريضة مسبقاً كل هذه الأمور، وأن تشترك في إعطاء قرار نوع المعالجة إذا كانت هناك طرائق مختلفة، بعد شرح ميزات كل طريقة ومحاذيرها ونسبة نجاحها.
العقم لدى الرجل
الأسباب
1ـ يشكو 85% من الذكور العقيمين من نقص أو خلل في إحدى مراحل تكون النطف، بدءاً من عدم تصنع الخلايا المنتشة الأصلية aplasia of germ cells الخلقي إلى توقف تام أو جزئي في إحدى مراحل تكون النطف spermatogenic arrest. وأسباب الحالة الأخيرة كثيرة منها: القصور النخامي المترافق بقصور خصوي، والقصور الخصوي البدئي (خلل وراثي في الخلايا المنتشة الخصوية)، والإصابة السابقة بعد البلوغ بالتهابات الخصية وخاصة التهاب الخصيتين النكافي، أو الإصابة بانفتال الخصيتين، وما يتلوه من حدوث ضمور فيهما، أو الإصابة بسرطان الخصية المعالج بالجراحة والأشعة ومضادات الانقسام الكيمياوية واستئصال العقد خلف الصفاق، وتعرُّض الخصيتين للأذيات الحرارية أو الشعاعية لأمد طويل.
2ـ انسداد الأقنية الناقلة للنطف (ولاسيما بعد الإصابة بالتهاب البربخ المزدوج)، أو أذيتها إثر مداخلة جراحية (جراحة الفتوق والقيلة وإنزال الخصيتين)، أو غياب قسم منها خلقياً (فقد الاتصال بين البربخ والأسهر أو غياب الحويصلين المنويين).
3ـ تعد العوامل الآتية من الأسباب المؤدية للعقم لكثرة مشاهدتها عند المصابين به، ولتحسن الصيغة المنوية بعد معالجة هذه الأسباب:
ـ دوالي الحبل المنوي، والإصابة بعدم نزول الخصية أو الخصيتين، ولاسيما إذا تأخر إنزالهما لما بعد البلوغ، والقيلة المائية المزمنة، ولاسيما المزدوجة.
ـ استعمال السراويل الضيقة التي ترفع الخصية نحو الأعلى قريباً من جوف البطن لمدة طويلة، مما يعرضها لحرارة مرتفعة، كذلك تعرض الخصيتين للحرارة الموضعية العالية كما في بعض المهن (العاملين أمام الأفران).
ـ تعرض الخصيتين للإشعاعات، ولاسيما الأشعة السينية، إما بسبب مهني، أو في أثناء معالجة المريض بالأشعة.
ـ عدم حصول الدفق: ويشاهد بعد المداخلات الجراحية على عنق المثانة أو استئصال الموثة (البروستات) أو بعد استئصال العقد الودية الحوضية في سياق استئصال العقد اللمفية خلف الصفاق، وقد يُشاهد عند المصابين بآفات عصبية أو بالسكري، أو يحدث لأسباب نفسية.
الأعراض
العرض الرئيس هو عدم الإنجاب. وينبغي الانتباه للأمور الآتية في استجواب الزوج:
ـ الأمراض التي أُصيب بها سابقاً، ولاسيما في طفولته وفي سن البلوغ مثل: (التهاب الخصيتين النكافي، وعيوب هجرة الخصيتين: نوعها ومعالجتها والزمن الذي أُجريت فيه هذه المعالجة، والتدرن البولي التناسلي).
ـ العمليات الجراحية ذات الصلة التي أُجريت له مثل: عمليات الفتق والقيلة وإنزال الخصية أو الخصيتين، أو ربط الأسهرين.
ـ السوابق الرضية للخصيتين.
ـ السوابق الالتهابية (التهاب البربخ بصورة خاصة)، التهابات الإحليل والموثة المزمنة.
ـ هل له أولاد من زوجة سابقة؟.
ـ تواتر الجماع وهل يتبع في ذلك نظاماً معيناً؟، وهل يحدث الدفق المنوي طبيعياً؟.
ـ تعرضه للأذيات الفيزيائية (حرارية أو شعاعية)، أو استعماله المعالجات الكيمياوية.
العلامات
يُفحص الجسم عامة بحثاً عن علامات متلازمة غدية (الوزن، والطول، وتوزع الأشعار، وحالة الثديين)، وتُفحص الأعضاء التناسلية بحثاً عن الآفات المرضية أو الخلقية فيها.
1ـ العلامات المخبرية:
آ ـ فحص المني: هو أهم فحص في استقصاء الزوج العقيم، ويشترط في فحص المني أن يستخرج بعد امتناع عن الجماع لمدة 2 إلى 3 أيام، ويوضع كاملاً في وعاء جاف زجاجي، ويفحص خلال ساعة من خروجه ويشمل هذا الفحص عدد النطف ونشاطها وتحري الفركتوز في السائل المنوي، وقد حددت منظمة الصحة العالمية بعد دراسة الإحصاءات الأرقام الآتية بوصفها الحد أدنى للقيم الطبيعية:
ـ حجم السائل المنوي المقذوف volume: أكثر من 2سم3.
ـ درجة الحموضة pH: ن7.2ـ 7.8
ـ اللزوجة: متوسطة لأن زيادة اللزوجة تترافق بنقص القدرة على الإنجاب، وينجم عن وجود كمية كبيرة من الكريات البيض في السائل، أو عن وجود راصات مناعية فيه.
ـ كثافة النطف في السائل المنوي: أكثر من 20 مليون/سم3.
ـ عدد النطف في السائل المنوي المقذوفtotal sperm count: لايقل عن 40 مليون كل مرة من النطف الصحيحة الشكل.
ـ الحركة motility: صُنفِّت درجة حركة النطف بين الصفر وهو انعدام حركة النطف إلى 4 وهي حركة النطف الشديدة وتقدمها نحو الأمام، ويجب ألا تقل الحركة عن الدرجة الثانية في معظم النطف، ولوحظ أن مؤشر الحركة أكبر شأناً من عدد النطف في الدلالة على القدرة على الإنجاب.
ـ الأشكال الشاذة abnormal forms: يجب أن لاتزيد على 15 إلى 20%.
ـ الفركتوز fructose: ن200 إلى 450 ميلي غرام/ديسي ليتر.
ب ـ فحص البول بعد الجماع: لتحري وجود النطف في البول عند المصابين بانعدام الدفق المنوي مما يدل على أنهم مصابون بالقذف الراجع إلى المثانة.
ج ـ معايرة الحاثة النخامية F.S.H في الدم: ويجب إجراؤها عند كل مصاب بفقد النطف، إذ إن زيادتها ضعفين أو ثلاثة أضعاف على الحد الطبيعي (1.8ـ 9 ميلي وحدة أممية/ميلي ليتر) يدل على قصور خصوي بدئي ينذر بالعقم.
2ـ الخزعة الخصوية test-biopsy: وتُجرى في كل حالة تُفقد فيها النطاف، وتكون الخصيتان بحجم طبيعي ويكون مقدار الـ F.S.H طبيعياً. وتفيد للاستدلال على وجود الخلايا المنتشة وتطورها نحو إنتاج النطف، ويمكن أن يشخص بوساطة الخزعة وقف تطور نضج النطفmaturation arrest وهي حالة لاتفيد فيها المعالجة أياً كانت.
وللخزعة حالياً شأن في معالجة بعض حالات فقد النطف من السائل المنوي أو ندرتها؛ إذ يمكن أخذ خزع من الخصية بحثاً عن حيوانات منوية ولو قليلة قد تكون موجودة في بعض أجزائها، وذلك تمهيداً لعزل هذه الحيوانات وتلقيح البيضة بها خارج الجسم، أو ما يسمى بالإلقاح المساعد بطفل الأنبوب، أو بحقن النطفة ضمن البيضة.
المعالجة
تكون المعالجة حسب السبب، وقد ذُكِرتْ سابقاً أهمية الإصابة بدوالي الحبل المنوي؛ إذ ثبت أن50% من المصابين بها يصبحون قادرين على الإنجاب بعد إجراء العملية الجراحية لهذه الدوالي.
1ـ المعالجات المساعدة على الإخصاب: ويلجأ إليها عند المصابين بنقص شديد في عدد الحيوانات المنوية oligospermia أو في نشاطها أو بانسداد في الطرق المنوية لم يمكن إصلاحه جراحياً أو بغياب خلقي في الحويصل المنوي.
2ـ المعالجات الجراحية: تجرى للمصابين بانعدام النطف في المني بسبب انسدادي وتقوم على:
ـ المفاغرة الأسهرية الأسهرية، والمفاغرة الأسهرية البربخية، وتتطلب خبرة في الجراحة التنظيرية.
ـ فتح القناة الدافقة عن طريق تنظير الإحليل في حال انسدادها.
وحين إخفاق هذه المعالجات يُلجأ إلى طرق الإخصاب المساعد، وتجرى المعالجة الجراحية اللازمة لتشوهات القضيب التي تعوق وصول المني إلى داخل مهبل المرأة، كحالات الإحليل التحتاني أو الفوقاني المتقدمة، ولاسيما المترافقة بانحناءات في القضيب.
إبراهيم حقي، وليد نحاس