تويت
عظم (امراض)
Bone disease - Maladies d’os
العظم (أمراض ـ)
يُصاب العظم بأمراض مختلفة كالأخماج والأورام ويصاب العمود الفقري خاصة بتبدلات اتجاهه. ومن أهم أمراض العظم:
1ـ الجنف scoliosis: هو انحناء العمود الفقري نحو الجانب، وله أشكال عدة: الجنف الأساسي، والجنف التالي لآفة عضوية (كالفقرة النصفية، وشلل الأطفال)، والجنف المرافق لفتق النواة اللبية، وهو مؤقت يزول بشفاء الإصابة، والجنف التالي لقصر أحد الطرفين السفليين، وأهم هذه الأشكال هو الجنف الأساسي الذي يظهر في الطفولة أو في سن اليفع، ويزداد تدريجياً حتى يكتمل النمو العظمي، ويكون التشوه الأولي موضَّعاً إما في الناحية الظهرية، وهو الأسوأ إنذاراً، أو في الناحية القطنية، وهو أقل تشويهاً، وأقلّ إنذاراً، ويترافق الانحناء الأولي مع انحناء معاوض في الفقرات أعلاه، وفي أسفله. ونتيجة هذا التشوه ودوران الفقرات حول محورها العمودي؛ فإن القفص الصدري يتشوه وتندفع الأضلاع إلى أحد الجانبين مشكِّلةً منظراً مشوهاً.
يشكل الجنف الأساسي 80% من حالات الجنف، وتصاب به الإناث أكثر من الذكور، وهو نادر الحدوث جداً تحت الثلاث سنوات، وقليلاً ما يشاهد بين 4 ـ 9 سنوات من العمر، ويظهر عادة بعد سن العاشرة، وأحياناً يكون أسرياً أي يُصاب به عدة أفراد من العائلة، وعند فحص المريض يجب تعريته وفحصه وهو واقف. ويظهر تشوه الأضلاع بوضوح في أثناء الانحناء نحو الأمام، ومن الأمام يظهر تباين في شكل الصدر بالطرفين، كما يُلاَحَظُ مَيْلُ الحوض لأحد الجهتين. ويكون الطرفان السفليان متساويين عند قياسهما، ولكن يبقى تشوه العمود الفقري ثابتاً في أثناء الحركة. وغالباً ما يشتكي الطفل من ألم ظهري، ولابد من فحص وظائف القلب والرئتين، وتؤكد الصورة الشعاعية البسيطة الأمامية الخلفية والجانبية التشخيص، وتبيِّن الانحناء الأساسي والمعاوض ودوران الفقرات، وقد يحتاج الأمر أحياناً إلى إجراء تصوير طبقي محوري محوسب (CT) لإظهار تشوُّه الفقرات وانضغاط النخاع الشوكي.
المعالجة: يجب مراقبة نمو الأطفال، وحين ظهور أي تشوه يراقب تطوره كل ستة أشهر بإجراء صورة شعاعية، وفحص المريض سريرياً، وتجرى المعالجة الفيزيائية لتقوية العضلات الظهرية والمحافظة على مرونتها، وتستعمل الأجهزة والمشدات كمشد ميلواكي لمنع ازدياد انحناء العمود الفقري، أما إذا زاد الانحناء فوق 30 درجة والمريض في عمر 10 سنوات فأكثر فإن المعالجة الجراحية مستطبة لتصحيح التشوه وتثبيت الفقرات.
2ـ الحدب kyphosis: يُطلق الحدب على الانحناء الخلفي الشديد للعمود الفقري، وقد يأخذ الانحناء شكل قوس يشمل عدداً كبيراً من الفقرات، ويُدعى في مثل هذه الحالة بالظهر المدور، وهو طبيعي عندما يكون خفيفاً وقابلاً للإصلاح، ويترافق عادة وتشوَّهاتٍ أخرى كالقدم المسطحة، ويحتاج هذا النوع من الحدب إلى معالجة فيزيائية، وتدريب المريض على كيفية إصلاح الوضعية. قد يكون الحدب معاوضاً لإصابة أخرى كالتشوه الانعطافي الثابت في المفصل الوركي، وفي هذا النوع يستطيع المريض تصحيح التشوه إرادياً. وهناك شكل آخر للحدب الثابت يتبدل فيه شكل الفقرات، ومن أكثر أسبابه نقص الكثافة العظمية في الفقرات الظهرية، التي يصيبها تشوه وتصبح اسفينية الشكل نتيجة الكسور الانضغاطية التي تحدث في الفقرات الظهرية، وتترافق بآلام ظهرية. يكون عمر المريض في هذه الإصابة أكثر من60 إلى 70 سنة، ويكون العلاج في معالجة نقص الكثافة العظمية.
وهناك تشوه يشكل تزوي خلفي حاد وموضع. ومن أهم أسباب هذا التشوه انهدام فقرة أو تزويها خلفياً. أو يكون السبب كسراً انضغاطياً في الفقرة، أو إصابة العمود الظهري بالسل، وفيه تنهدم الفقرة وتؤدي إلى حدبة.
ويؤدي داء الفقار اللاصق مع الزمن إلى الحدب، وكذلك فإن أورام العمود الفقري وخاصة الانتقالية قد تؤدي إلى الحدب إذا حدث تشوه في شكل الفقرات أو انهدامها، وفي جميع هذه الحالات تكمن المعالجة في معالجة السبب.
3 ـ التهاب العظم والنقي osteomyelitis:تصل الجراثيم الممرضة إلى العظم عن طريق الدم قادمة من بؤرة خمجية في مكان ما بالجسم، ويُدعى هذا الالتهاب التهاب العظم والنقي الدموي المنشأ، أو تدخل الجراثيم من الخارج عن طريق الجروح، كما في الكسور المفتوحة أو بعد العمليات الجراحية، وأهم الجراثيم المقيحة المسببة لالتهاب العظم هي المكورات العنقودية والعقدية والمكورات الرئوية، ويكون الالتهاب حاداً أو مزمناً.
ـ الالتهاب الحاد: غالباً ما يحدث عند الأطفال، ويمكن أن يحدث عند البالغين، فبعد رض بسيط على العظم تنتقل الجراثيم بوساطة الدم من بؤرة التهابية في الجسم، كالتهاب اللوزات وتتوضع في مشاشة العظم التي يكون جريان الدم فيها بطيئاً، فتتشكل بؤرة التهابية، لاتلبث أن تتوسع وتضغط على قشر العظم وتثقبه، فتنتشر تحت السمحاق حيث ينفجر القيح وينتقل إلى النسج الرخوة، ليحدث الخراج الذي يتنوسر إلى خارج الجلد، وتنقطع التروية عن جزء من العظم نتيجة ضغط الخراج على الأوعية الدموية داخل العظم، وتصاب الأوعية بالتهاب الأوعية المخثر الخمجي، فيتموت جزء من العظم، وينفصل عن العظم الحي ليشكل ما يُدعى بالوشيظ sequestrum، كما يرتكس السمحاق لتكون القيح تحته.
أعراض المرض وعلاماته: يشكو الطفل من ارتفاع درجة الحرارة، مع ألم شديد في الطرف وعدم القدرة على استعماله، ويحدث ألم شديد فوق العظم المصاب قريباً من المفصل في الجس مع حرارة موضعة ووذمة، وينتبج المفصل المجاور مع تحدد جزئي في الحركة، وفي مرحلةٍ متقدمةٍ يجس المجمع القيحي تحت الجلد. تكون الصورة الشعاعية في الأيام الأولى من الإصابة طبيعية، وبعد أسبوعين من البدء يظهر الارتكاس السمحاقي.
يكون زرع الدم إيجابياً إذا أجري في المراحل الباكرة من المرض، وترتفع سرعة التثفل، ويزداد عدد الكريات البيض مع ارتفاع كثيرات النوى في الصيغة.
المعالجة: يجب أن تبدأ المعالجة الفعالة في أسرع وقت ممكن، وتتضمن:
ـ تحسين الحالة العامة، فالطفل في حاجة إلى راحة تامة، مع إعطاء المسكنات المناسبة، وإن تجرثم الدم وارتفاع الحرارة يسببان التجفاف لدى الطفل فيجب إعاضة السوائل.
ـ إراحة الطرف المصاب بوضع جبائر، أو التمديد لإراحة الطرف من جهة، ومنع حدوث الخلوع في المفاصل المجاورة.
ـ إجراء زرع الدم لمعرفة الجرثوم المسبب، ويبدأ مباشرة بإعطاء صادة واسعة الطيف، وعند الحصول على نتيجة زرع الدم والتحسس تُعطى الصادة المناسبة، مع الانتباه إلى عمر المريض وحالته العامة، ووظيفة الكلية، وكمية الدواء، وتحسس المريض له.
ـ التداخل الجراحي، إذا أعطيت الصادة باكراً، فنادراً ما تدعو الحاجة إلى العمل الجراحي، ولكن إذا استمر ارتفاع الحرارة مع وجود انتباج ووذمة وألم موضع، وبقاء الحالة الانسمامية عند المريض من دون تحسن مدة 24 ساعة من إعطاء الدواء، ينصح بالتداخل الجراحي تحت التخدير العام، وإجراء شق في الناحية وفي النسج الرخوة، فإذا وُجِدَ قيح يُّفَجَّرُ، أما إذا لم يُتكوَّن فتجرى ثقوب عدة بالعظم لإخراج القيح من داخله، وبعد العمل الجراحي تعاد الجبيرة ويُسْتَمَرُّ في إعطاء الصادة.َ
المضاعفات:
ـ انتان الدم: وقد أصبح نادراً في الوقت الحاضر، لوجود الصادات الفعالة وإعطائها باكراً.
ـ انتقال الخمج إلى مفاصل وعظام أخرى، أو إلى الرئة والدماغ، وأحياناً تتكون بؤر التهابية عدة في الجسم، فيجب دوماً فحص المريض جيداً والانتباه إلى هذه المضاعفات.
ـ انتقال الخمج إلى المفصل المجاور، وهذا يحدث عند الأطفال الصغار، لأن الغضروف غير تام النمو ليشكل حاجزاً يمنع انتقال الخمج، ولأن المشاشة ضمن المحفظة المفصلية، كما هي الحال في النهاية العلوية للفخذ.
ـ تخرب غضروف الاتصال، ومن ثم حصول اضطراب في نمو العظم الطولاني.
ـ التحول إلى ذات عظم ونقي مزمن، إذا لم تعالج الحالة باكراً أو لم تتحسن بالمعالجة، فإن ذات العظم والنقي الحاد يتحولان إلى مزمن.
4ـ التهاب العظم والنقي المزمن chronic osteomyelitis: إن أغلب الحالات من التهاب العظم والنقي المزمن تتلو التهاب العظم والنقي الحاد، إلا أنه من الممكن أن يكون الالتهاب تحت الحاد أو مزمناً منذ البداية كما هي الحال بعد العمليات الجراحية. وإن الجراثيم المسببة للالتهاب المزمن هي الجراثيم المسببة للحاد نفسها.
يحدث الالتهاب في المشاشة العليا والسفلى من العظام الطويلة، ويمكن أن يشمل العظم كاملَه، فتحدث في العظم أجواف محتوية على قطع عظمية متموتة تسمى الشظايا، وهذه الأجواف تكون مفتوحة على الجلد عبر نواسير مزمنة، ويصبح العظم صلباً وكثيفاً وقاسياً، وتشكل الشظايا أجساماً غريبة تتعلق بها الجراثيم، ولايتوقف الالتهاب والتنوسر إلا باستئصال هذه الشظايا.
الأعراض: يشكو المريض من ألم وترفع حروري مع وجود ناسور في الجلد، وفي الحالات المزمنة يصبح الجلد ثخيناً. قد يكون الناسور مستمراً أو متقطعاً، وقد يندمل لفترة من الزمن ثم يعود فينفتح، ويسبق انفتاحه ترفع حروري وألم موضع وتشكل خراج ثم تنوسره. تُظْهِرُ الصورة الشعاعية البسيطة تَضَخُّمَ العظم مع مناطق من نقص الكثافة، وأجواف تحتوي على شظايا عظمية، ومناطق من زيادة الكثافة العظمية.
الفحوص المخبرية في أثناء الهجمة الحادة: ترتفع سرعة التثفل وتعداد الكريات البيض، ويجب (بين الحين والآخر) إجراء زرع القيح والتحسس، لأن الجراثيم تتغير، أو تصبح معندة على الصادة المستعملة.
المعالجة: نادراً ما يشفى التهاب العظم والنقي المزمن باستعمال الصادات، ولكنها ضرورية لمنع انتشار الخمج لمناطق العظم السليم ولمنع حدوث السورات exacerbations الالتهابية، وإذا تشكلت الشظايا وأجواف قيحية مع نز قيحي مستمر من النواسير؛ فلابد من التداخل الجراحي لاستئصال الشظايا العظمية المتموتة وتجريف الأجواف من القيح. ويجب بعد العمل الجراحي إراحة المريض والاستمرار في إعطاء الصادات. ولايعني العمل الجراحي دوماً نهاية الالتهاب والشفاء التام، بل قد ينغلق الناسور وتهدأ الحالة لفترة من الزمن، ثم تعاود هجمة التهابية جديدة.
5 ـ الأورام osteomas: تُقسم الأورام إلى أورام عظمية سليمة وأورام عظمية خبيثة.
المظهر السريري:
ـ العمر: تظهر بعض الأورام السليمة في الطفولة أو اليفع، وتنتخب بعض الأورام الخبيثة الأعمار الصغيرة، فورم أوينغ Ewing’s tumor والورم العظمي العفلي osteosarcoma يظهران عند الأطفال واليفعان، وأما الورم الليفي العفليfibrosarcoma والورم الغضروفي العفليchondrosarcoma فإنهما يصيبان الأعمار المتوسطة ما بين 40 إلى 50 سنة من العمر، في حين أن الورم النقوي العديد يظهر في الأعمار المتقدمة فوق 60 إلى 70 سنة من العمر.
بعض الأورام السليمة لا عرضية، وكذلك فإن الأورام الخبيثة قد تبقى لا عرضية إذا كان سيرها بطيئاً، ولا تظهر الأعراض إلا بعد ازدياد حجم الورم وضغطه على الأعضاء المجاورة.
ـ الألم: هو من أكثر الأعراض شيوعاً نتيجة النمو السريع للورم والضغط على النسج المجاورة أو تطوره أو حدوث كسر جهدي، ويكون الورم صغيراً في بعض الأورام، لكنه مؤلم جداً إذا كان محاطاً بصلابة عظمية، كما هو الحال في الورم العظمي العظماني.
ـ التورم: غالباً ما يكون هو العرضَ الذي يراجع من أجله المريض طبيبه شاكياً من كتلة مؤلمة يزداد حجمها بالتدريج.
الأعراض العصبية: تظهر عندما يكبر الورم ويضغط على الأعصاب المجاورة ويمططها.
الكسور المرضية: يجب أن يتحرى وجود الورم عند حدوث كسر نتيجة رض بسيط عند شخص متقدم في السن، ولا يتم تشخيصه كسراً نتيجة نقص الكثافة العظمية إلا بعد إجراء الفحوص المناسبة كلها، ويجب عند الشك بوجود ورم، فحصُ الأوعية اللمفية في الناحية، وفحص البطن والصدر، وفحص الكتلة ليتم تعيين موضعها ومعرفة إذا ما كانت محددة أو منتشرة، قاسية أو لينة، مؤلمة أو غير مؤلمة، ومعرفة إذا ما كان الجلد ملتصقاً عليها أم غير ملتصق وهل هو محمر أو ساخن أو طبيعي.
التصوير الشعاعي: هو من الفحوص الأساسية في تشخيص الورم فهو يعطي فكرة عن مكان وجوده وحجمه وتركيبه داخلياً وخارجاً، وهل ثمة ارتكاس سمحاقي أم لا، ففي الأورام السليمة يكون الورم محدوداً وخارج العظم السليم، أو في شكل كيسة محدودة بصلابة أو في شكل منطقة شافة، كما هي الحال في الورم الليفي. أما في الأورام الخبيثة فيكون الورم منتشراً إلى النسج الرخوة، مع وجود انحلال عظمي وتخريب للنسج العظمية وارتكاس سمحاقي وتوضع طبقات عظمية جديدة. وإذا أجريت صور شعاعية عدة في أزمنة متقاربة يُلاحظ نمو الورم ومهاجمته للنسج المجاورة، وفي حالة الشك بوجود الورم يُجرى التصوير الطبقي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغنطيسي (MR) اللذان يظهران الأورام الصغيرة الحجم والأورام اللاعرضية.
الفحوص المخبرية: الفحوص المخبرية ضرورية لنفي الالتهاب، والأمراض الاستقلابية وفقر الدم. فارتفاع سرعة التثفل والفوسفاتاز القلوية يساعدان على التفريق بين الأورام السليمة والخبيثة، ورحلان البروتينات ووجود بروتين بنس جونس Bence Jones يساعدان على تشخيص الورم النقوي العديد، أما ارتفاع الفوسفاتاز الحامضة فيدل على وجود سرطان البروستات (الموثة).
الخزعة: عند الشك بوجود ورم عظمي فإن الخزعة العظمية هي من أهم الفحوص المخبرية الواجب إجراؤها، وتؤخذ من حدود الورم (أي يؤخذ جزء من المنطقة المشتبه بها، وجزء من العظم السليم)، أما في الأورام السليمة فتجرى خزعة استئصالية، إذ يستأصل الورم كاملاً ويرسل إلى الفحص النسيجي.
التشخيص التفريقي: تتشابه الأورام سريرياً وشعاعياً مع الورم الدموي والخمج، والكسور الجهدية، والتكلس العضلي، لذا يجب تفريقها بالفحوص النوعية المتممة.
ـ معالجة الأورام السليمة: تستأصل الأورام السليمة جراحياً استئصالاً كاملاً كالورم العظمي، والورم العظمي الغضروفي، وترسل إلى التشريح المرضي. ولايحدث عادة نكس فيها.
ـ معالجة الأورام الخبيثة: تختلف المعالجة حسب الورم، وحسب زمن اكتشافه وشدة خباثته. ويلجأ غالباً إلى البتر ومن ثم المعالجة الكيمائية أو المعالجة الشعاعية، وذلك حسب نوع الورم، فبعض الأورام تتأثر بالمعالجة الكيميائية وبعضها يتأثر بالمعالجة الشعاعية.
ـ الانتقالات السرطانية للعظم: تتوضع الأورام الانتقالية عادة في الأقسام الغنية بالنقي، مثل: أجسام الفقرات والأضلاع والحوض والنهاية العلوية لعظمي الفخذ والعضد، وفي كثير من الحالات لا يُكْشَفُ الانتقال السرطاني إلا بعد حدوث كسر مرضي، إذ يبدو العظم مؤتكلاً دون ارتكاس سمحاقي.
المعالجة: يتم تثبيت الكسور المرضية بوساطة مثبتات داخلية، أو بالجبائر حسب نوع الكسر، مع إعطاء المسكنات اللازمة، وتطبيق المعالجة الشعاعية أحياناً.
وفيما يأتي ذِكْرٌ لبعض أهم الأورام السليمة:
ـ الورم العظمي osteoma: هو ورم سليم يتوضع في عظام الجمجمة خاصة، وهو كثافة عظيمة، ولايتظاهر بأي عرض، ولاحاجة لمعالجته.
ـ الورم العظمي العظماني: هو ورم سليم، يتصف بتشكل بؤرة صغيرة من نسيج نظير العظمي في قشر أحد العظام الطويلة يحيط بها عظم كثيف، ويصيب غالباً الأطفال واليفعان، والعرض الوحيد للورم هو الألم الذي يشتد ليلاً ويخف باستعمال الأسبيرين. وتكون المعالجة باستئصال الورم وما يحيط به من عظم متصلب.
ـ الورم العظمي الغضروفيosteochondroma: ينمو في منطقة غضروف الاتصال ويتألف من جزع عظمي مغطى بغضروف، وهو ورم سليم، والمعالجة المفضلة هي الاستئصال الجراحي.
ـ الورم الغضروفي: وهو ورم سليم يتوضع في العظام الصغيرة وخاصة عظام اليد، ومن الممكن تحوله إلى ورم خبيث، وتكون المعالجة بالتجريف والتطعيم العظمي.
ـ ورم ذو الخلايا العرطلة: هو ورم سليم، إلا أنه يبدي ميلاً للنكس بعد الاستئصال والتحول إلى ورم خبيث، ويتوضع في المشاشات ويحدث عند الشباب في مقتبل العمر، والمعالجة تتم بتجريف الورم من خلال نافذة في العظم، وبعد ذلك إملاء الفراغ إما باسمنت طبي أو طعوم عظمية.
ـ الكيسة الوحيدة: وهي سليمة، وتتوضع في المشاشات عند اليفعان، وخاصة في النهاية العلوية للعضد والفخذ، وتكون عادة مملوءة بسائل، وهي غير عرضية، وتُكْتَشَفُ عند حدوث كسر مرضي، وتتم المعالجة بتجريف الكيسة ووضع طعوم عظمية.
ـ كيسة أم الدم العظمية: وهي سليمة تتوضع في المشاش عند الأطفال واليفعان، وتكون الكيسة مملوءة بالأوعية الدموية، وتتم المعالجة بتجريف الكيسة أو استئصالها.
أهم الأورام الخبيثة:
ـ الورم العظمي العفلي: هو من أخبث الأورام العظمية ويصيب الشباب. يتوضع في مشاش العظام الطويلة حول الركبة ويهاجم النسج الرخوة المجاورة للعظم، وينتقل عن طريق الدم، ويتوضع في الرئتين خاصَّةً، ويتظاهر بألم مع وجود تورم في الناحية، وحرارة خفيفة موضعة، والمعالجة هي البتر في مكان بعيد عن الورم.
ـ الورم الغضروفي العفلي: هو من الأورام الخبيثة التي تتوضع في مشاش العظام الطويلة والحوض، ويصيب الأشخاص بين 30 إلى 60 سنة من العمر، ويتظاهر بألم وانتباج في ناحية الورم، وهو بطيء السير، وتكون المعالجة بالبتر أو الاستئصال الواسع.
ـ الورم الليفي العفلي: هو ورم خبيث، نادراً ما يكون بدئياً، يظهر عند الشباب، ويصيب الفخذ والظنبوب، وهو يخرب العظم، ويحل محله، ثم يمتد للنسج الرخوة، وتكون المعالجة ببتر الطرف.
ـ ورم أوينغ: وهو ورم خبيث، يصييب الأطفال، ويتوضع في جسم العظام الطويلة، ويؤدي إلى تخريب عظمي مع ارتكاس سمحاقي شديد، ويتظاهر بألم مع تورم في الناحية وحرارة موضعية خفيفة، وإنذار المرض سيء جداً. وتكون المعالجة بتطبيق الأشعة، ثم إجراء البتر.
وليد صدقي
Bone disease - Maladies d’os
العظم (أمراض ـ)
يُصاب العظم بأمراض مختلفة كالأخماج والأورام ويصاب العمود الفقري خاصة بتبدلات اتجاهه. ومن أهم أمراض العظم:
1ـ الجنف scoliosis: هو انحناء العمود الفقري نحو الجانب، وله أشكال عدة: الجنف الأساسي، والجنف التالي لآفة عضوية (كالفقرة النصفية، وشلل الأطفال)، والجنف المرافق لفتق النواة اللبية، وهو مؤقت يزول بشفاء الإصابة، والجنف التالي لقصر أحد الطرفين السفليين، وأهم هذه الأشكال هو الجنف الأساسي الذي يظهر في الطفولة أو في سن اليفع، ويزداد تدريجياً حتى يكتمل النمو العظمي، ويكون التشوه الأولي موضَّعاً إما في الناحية الظهرية، وهو الأسوأ إنذاراً، أو في الناحية القطنية، وهو أقل تشويهاً، وأقلّ إنذاراً، ويترافق الانحناء الأولي مع انحناء معاوض في الفقرات أعلاه، وفي أسفله. ونتيجة هذا التشوه ودوران الفقرات حول محورها العمودي؛ فإن القفص الصدري يتشوه وتندفع الأضلاع إلى أحد الجانبين مشكِّلةً منظراً مشوهاً.
يشكل الجنف الأساسي 80% من حالات الجنف، وتصاب به الإناث أكثر من الذكور، وهو نادر الحدوث جداً تحت الثلاث سنوات، وقليلاً ما يشاهد بين 4 ـ 9 سنوات من العمر، ويظهر عادة بعد سن العاشرة، وأحياناً يكون أسرياً أي يُصاب به عدة أفراد من العائلة، وعند فحص المريض يجب تعريته وفحصه وهو واقف. ويظهر تشوه الأضلاع بوضوح في أثناء الانحناء نحو الأمام، ومن الأمام يظهر تباين في شكل الصدر بالطرفين، كما يُلاَحَظُ مَيْلُ الحوض لأحد الجهتين. ويكون الطرفان السفليان متساويين عند قياسهما، ولكن يبقى تشوه العمود الفقري ثابتاً في أثناء الحركة. وغالباً ما يشتكي الطفل من ألم ظهري، ولابد من فحص وظائف القلب والرئتين، وتؤكد الصورة الشعاعية البسيطة الأمامية الخلفية والجانبية التشخيص، وتبيِّن الانحناء الأساسي والمعاوض ودوران الفقرات، وقد يحتاج الأمر أحياناً إلى إجراء تصوير طبقي محوري محوسب (CT) لإظهار تشوُّه الفقرات وانضغاط النخاع الشوكي.
المعالجة: يجب مراقبة نمو الأطفال، وحين ظهور أي تشوه يراقب تطوره كل ستة أشهر بإجراء صورة شعاعية، وفحص المريض سريرياً، وتجرى المعالجة الفيزيائية لتقوية العضلات الظهرية والمحافظة على مرونتها، وتستعمل الأجهزة والمشدات كمشد ميلواكي لمنع ازدياد انحناء العمود الفقري، أما إذا زاد الانحناء فوق 30 درجة والمريض في عمر 10 سنوات فأكثر فإن المعالجة الجراحية مستطبة لتصحيح التشوه وتثبيت الفقرات.
2ـ الحدب kyphosis: يُطلق الحدب على الانحناء الخلفي الشديد للعمود الفقري، وقد يأخذ الانحناء شكل قوس يشمل عدداً كبيراً من الفقرات، ويُدعى في مثل هذه الحالة بالظهر المدور، وهو طبيعي عندما يكون خفيفاً وقابلاً للإصلاح، ويترافق عادة وتشوَّهاتٍ أخرى كالقدم المسطحة، ويحتاج هذا النوع من الحدب إلى معالجة فيزيائية، وتدريب المريض على كيفية إصلاح الوضعية. قد يكون الحدب معاوضاً لإصابة أخرى كالتشوه الانعطافي الثابت في المفصل الوركي، وفي هذا النوع يستطيع المريض تصحيح التشوه إرادياً. وهناك شكل آخر للحدب الثابت يتبدل فيه شكل الفقرات، ومن أكثر أسبابه نقص الكثافة العظمية في الفقرات الظهرية، التي يصيبها تشوه وتصبح اسفينية الشكل نتيجة الكسور الانضغاطية التي تحدث في الفقرات الظهرية، وتترافق بآلام ظهرية. يكون عمر المريض في هذه الإصابة أكثر من60 إلى 70 سنة، ويكون العلاج في معالجة نقص الكثافة العظمية.
وهناك تشوه يشكل تزوي خلفي حاد وموضع. ومن أهم أسباب هذا التشوه انهدام فقرة أو تزويها خلفياً. أو يكون السبب كسراً انضغاطياً في الفقرة، أو إصابة العمود الظهري بالسل، وفيه تنهدم الفقرة وتؤدي إلى حدبة.
ويؤدي داء الفقار اللاصق مع الزمن إلى الحدب، وكذلك فإن أورام العمود الفقري وخاصة الانتقالية قد تؤدي إلى الحدب إذا حدث تشوه في شكل الفقرات أو انهدامها، وفي جميع هذه الحالات تكمن المعالجة في معالجة السبب.
3 ـ التهاب العظم والنقي osteomyelitis:تصل الجراثيم الممرضة إلى العظم عن طريق الدم قادمة من بؤرة خمجية في مكان ما بالجسم، ويُدعى هذا الالتهاب التهاب العظم والنقي الدموي المنشأ، أو تدخل الجراثيم من الخارج عن طريق الجروح، كما في الكسور المفتوحة أو بعد العمليات الجراحية، وأهم الجراثيم المقيحة المسببة لالتهاب العظم هي المكورات العنقودية والعقدية والمكورات الرئوية، ويكون الالتهاب حاداً أو مزمناً.
ـ الالتهاب الحاد: غالباً ما يحدث عند الأطفال، ويمكن أن يحدث عند البالغين، فبعد رض بسيط على العظم تنتقل الجراثيم بوساطة الدم من بؤرة التهابية في الجسم، كالتهاب اللوزات وتتوضع في مشاشة العظم التي يكون جريان الدم فيها بطيئاً، فتتشكل بؤرة التهابية، لاتلبث أن تتوسع وتضغط على قشر العظم وتثقبه، فتنتشر تحت السمحاق حيث ينفجر القيح وينتقل إلى النسج الرخوة، ليحدث الخراج الذي يتنوسر إلى خارج الجلد، وتنقطع التروية عن جزء من العظم نتيجة ضغط الخراج على الأوعية الدموية داخل العظم، وتصاب الأوعية بالتهاب الأوعية المخثر الخمجي، فيتموت جزء من العظم، وينفصل عن العظم الحي ليشكل ما يُدعى بالوشيظ sequestrum، كما يرتكس السمحاق لتكون القيح تحته.
أعراض المرض وعلاماته: يشكو الطفل من ارتفاع درجة الحرارة، مع ألم شديد في الطرف وعدم القدرة على استعماله، ويحدث ألم شديد فوق العظم المصاب قريباً من المفصل في الجس مع حرارة موضعة ووذمة، وينتبج المفصل المجاور مع تحدد جزئي في الحركة، وفي مرحلةٍ متقدمةٍ يجس المجمع القيحي تحت الجلد. تكون الصورة الشعاعية في الأيام الأولى من الإصابة طبيعية، وبعد أسبوعين من البدء يظهر الارتكاس السمحاقي.
يكون زرع الدم إيجابياً إذا أجري في المراحل الباكرة من المرض، وترتفع سرعة التثفل، ويزداد عدد الكريات البيض مع ارتفاع كثيرات النوى في الصيغة.
المعالجة: يجب أن تبدأ المعالجة الفعالة في أسرع وقت ممكن، وتتضمن:
ـ تحسين الحالة العامة، فالطفل في حاجة إلى راحة تامة، مع إعطاء المسكنات المناسبة، وإن تجرثم الدم وارتفاع الحرارة يسببان التجفاف لدى الطفل فيجب إعاضة السوائل.
ـ إراحة الطرف المصاب بوضع جبائر، أو التمديد لإراحة الطرف من جهة، ومنع حدوث الخلوع في المفاصل المجاورة.
ـ إجراء زرع الدم لمعرفة الجرثوم المسبب، ويبدأ مباشرة بإعطاء صادة واسعة الطيف، وعند الحصول على نتيجة زرع الدم والتحسس تُعطى الصادة المناسبة، مع الانتباه إلى عمر المريض وحالته العامة، ووظيفة الكلية، وكمية الدواء، وتحسس المريض له.
ـ التداخل الجراحي، إذا أعطيت الصادة باكراً، فنادراً ما تدعو الحاجة إلى العمل الجراحي، ولكن إذا استمر ارتفاع الحرارة مع وجود انتباج ووذمة وألم موضع، وبقاء الحالة الانسمامية عند المريض من دون تحسن مدة 24 ساعة من إعطاء الدواء، ينصح بالتداخل الجراحي تحت التخدير العام، وإجراء شق في الناحية وفي النسج الرخوة، فإذا وُجِدَ قيح يُّفَجَّرُ، أما إذا لم يُتكوَّن فتجرى ثقوب عدة بالعظم لإخراج القيح من داخله، وبعد العمل الجراحي تعاد الجبيرة ويُسْتَمَرُّ في إعطاء الصادة.َ
المضاعفات:
ـ انتان الدم: وقد أصبح نادراً في الوقت الحاضر، لوجود الصادات الفعالة وإعطائها باكراً.
ـ انتقال الخمج إلى مفاصل وعظام أخرى، أو إلى الرئة والدماغ، وأحياناً تتكون بؤر التهابية عدة في الجسم، فيجب دوماً فحص المريض جيداً والانتباه إلى هذه المضاعفات.
ـ انتقال الخمج إلى المفصل المجاور، وهذا يحدث عند الأطفال الصغار، لأن الغضروف غير تام النمو ليشكل حاجزاً يمنع انتقال الخمج، ولأن المشاشة ضمن المحفظة المفصلية، كما هي الحال في النهاية العلوية للفخذ.
ـ تخرب غضروف الاتصال، ومن ثم حصول اضطراب في نمو العظم الطولاني.
ـ التحول إلى ذات عظم ونقي مزمن، إذا لم تعالج الحالة باكراً أو لم تتحسن بالمعالجة، فإن ذات العظم والنقي الحاد يتحولان إلى مزمن.
4ـ التهاب العظم والنقي المزمن chronic osteomyelitis: إن أغلب الحالات من التهاب العظم والنقي المزمن تتلو التهاب العظم والنقي الحاد، إلا أنه من الممكن أن يكون الالتهاب تحت الحاد أو مزمناً منذ البداية كما هي الحال بعد العمليات الجراحية. وإن الجراثيم المسببة للالتهاب المزمن هي الجراثيم المسببة للحاد نفسها.
يحدث الالتهاب في المشاشة العليا والسفلى من العظام الطويلة، ويمكن أن يشمل العظم كاملَه، فتحدث في العظم أجواف محتوية على قطع عظمية متموتة تسمى الشظايا، وهذه الأجواف تكون مفتوحة على الجلد عبر نواسير مزمنة، ويصبح العظم صلباً وكثيفاً وقاسياً، وتشكل الشظايا أجساماً غريبة تتعلق بها الجراثيم، ولايتوقف الالتهاب والتنوسر إلا باستئصال هذه الشظايا.
الأعراض: يشكو المريض من ألم وترفع حروري مع وجود ناسور في الجلد، وفي الحالات المزمنة يصبح الجلد ثخيناً. قد يكون الناسور مستمراً أو متقطعاً، وقد يندمل لفترة من الزمن ثم يعود فينفتح، ويسبق انفتاحه ترفع حروري وألم موضع وتشكل خراج ثم تنوسره. تُظْهِرُ الصورة الشعاعية البسيطة تَضَخُّمَ العظم مع مناطق من نقص الكثافة، وأجواف تحتوي على شظايا عظمية، ومناطق من زيادة الكثافة العظمية.
الفحوص المخبرية في أثناء الهجمة الحادة: ترتفع سرعة التثفل وتعداد الكريات البيض، ويجب (بين الحين والآخر) إجراء زرع القيح والتحسس، لأن الجراثيم تتغير، أو تصبح معندة على الصادة المستعملة.
المعالجة: نادراً ما يشفى التهاب العظم والنقي المزمن باستعمال الصادات، ولكنها ضرورية لمنع انتشار الخمج لمناطق العظم السليم ولمنع حدوث السورات exacerbations الالتهابية، وإذا تشكلت الشظايا وأجواف قيحية مع نز قيحي مستمر من النواسير؛ فلابد من التداخل الجراحي لاستئصال الشظايا العظمية المتموتة وتجريف الأجواف من القيح. ويجب بعد العمل الجراحي إراحة المريض والاستمرار في إعطاء الصادات. ولايعني العمل الجراحي دوماً نهاية الالتهاب والشفاء التام، بل قد ينغلق الناسور وتهدأ الحالة لفترة من الزمن، ثم تعاود هجمة التهابية جديدة.
5 ـ الأورام osteomas: تُقسم الأورام إلى أورام عظمية سليمة وأورام عظمية خبيثة.
المظهر السريري:
ـ العمر: تظهر بعض الأورام السليمة في الطفولة أو اليفع، وتنتخب بعض الأورام الخبيثة الأعمار الصغيرة، فورم أوينغ Ewing’s tumor والورم العظمي العفلي osteosarcoma يظهران عند الأطفال واليفعان، وأما الورم الليفي العفليfibrosarcoma والورم الغضروفي العفليchondrosarcoma فإنهما يصيبان الأعمار المتوسطة ما بين 40 إلى 50 سنة من العمر، في حين أن الورم النقوي العديد يظهر في الأعمار المتقدمة فوق 60 إلى 70 سنة من العمر.
بعض الأورام السليمة لا عرضية، وكذلك فإن الأورام الخبيثة قد تبقى لا عرضية إذا كان سيرها بطيئاً، ولا تظهر الأعراض إلا بعد ازدياد حجم الورم وضغطه على الأعضاء المجاورة.
ـ الألم: هو من أكثر الأعراض شيوعاً نتيجة النمو السريع للورم والضغط على النسج المجاورة أو تطوره أو حدوث كسر جهدي، ويكون الورم صغيراً في بعض الأورام، لكنه مؤلم جداً إذا كان محاطاً بصلابة عظمية، كما هو الحال في الورم العظمي العظماني.
ـ التورم: غالباً ما يكون هو العرضَ الذي يراجع من أجله المريض طبيبه شاكياً من كتلة مؤلمة يزداد حجمها بالتدريج.
الأعراض العصبية: تظهر عندما يكبر الورم ويضغط على الأعصاب المجاورة ويمططها.
الكسور المرضية: يجب أن يتحرى وجود الورم عند حدوث كسر نتيجة رض بسيط عند شخص متقدم في السن، ولا يتم تشخيصه كسراً نتيجة نقص الكثافة العظمية إلا بعد إجراء الفحوص المناسبة كلها، ويجب عند الشك بوجود ورم، فحصُ الأوعية اللمفية في الناحية، وفحص البطن والصدر، وفحص الكتلة ليتم تعيين موضعها ومعرفة إذا ما كانت محددة أو منتشرة، قاسية أو لينة، مؤلمة أو غير مؤلمة، ومعرفة إذا ما كان الجلد ملتصقاً عليها أم غير ملتصق وهل هو محمر أو ساخن أو طبيعي.
التصوير الشعاعي: هو من الفحوص الأساسية في تشخيص الورم فهو يعطي فكرة عن مكان وجوده وحجمه وتركيبه داخلياً وخارجاً، وهل ثمة ارتكاس سمحاقي أم لا، ففي الأورام السليمة يكون الورم محدوداً وخارج العظم السليم، أو في شكل كيسة محدودة بصلابة أو في شكل منطقة شافة، كما هي الحال في الورم الليفي. أما في الأورام الخبيثة فيكون الورم منتشراً إلى النسج الرخوة، مع وجود انحلال عظمي وتخريب للنسج العظمية وارتكاس سمحاقي وتوضع طبقات عظمية جديدة. وإذا أجريت صور شعاعية عدة في أزمنة متقاربة يُلاحظ نمو الورم ومهاجمته للنسج المجاورة، وفي حالة الشك بوجود الورم يُجرى التصوير الطبقي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغنطيسي (MR) اللذان يظهران الأورام الصغيرة الحجم والأورام اللاعرضية.
الفحوص المخبرية: الفحوص المخبرية ضرورية لنفي الالتهاب، والأمراض الاستقلابية وفقر الدم. فارتفاع سرعة التثفل والفوسفاتاز القلوية يساعدان على التفريق بين الأورام السليمة والخبيثة، ورحلان البروتينات ووجود بروتين بنس جونس Bence Jones يساعدان على تشخيص الورم النقوي العديد، أما ارتفاع الفوسفاتاز الحامضة فيدل على وجود سرطان البروستات (الموثة).
الخزعة: عند الشك بوجود ورم عظمي فإن الخزعة العظمية هي من أهم الفحوص المخبرية الواجب إجراؤها، وتؤخذ من حدود الورم (أي يؤخذ جزء من المنطقة المشتبه بها، وجزء من العظم السليم)، أما في الأورام السليمة فتجرى خزعة استئصالية، إذ يستأصل الورم كاملاً ويرسل إلى الفحص النسيجي.
التشخيص التفريقي: تتشابه الأورام سريرياً وشعاعياً مع الورم الدموي والخمج، والكسور الجهدية، والتكلس العضلي، لذا يجب تفريقها بالفحوص النوعية المتممة.
ـ معالجة الأورام السليمة: تستأصل الأورام السليمة جراحياً استئصالاً كاملاً كالورم العظمي، والورم العظمي الغضروفي، وترسل إلى التشريح المرضي. ولايحدث عادة نكس فيها.
ـ معالجة الأورام الخبيثة: تختلف المعالجة حسب الورم، وحسب زمن اكتشافه وشدة خباثته. ويلجأ غالباً إلى البتر ومن ثم المعالجة الكيمائية أو المعالجة الشعاعية، وذلك حسب نوع الورم، فبعض الأورام تتأثر بالمعالجة الكيميائية وبعضها يتأثر بالمعالجة الشعاعية.
ـ الانتقالات السرطانية للعظم: تتوضع الأورام الانتقالية عادة في الأقسام الغنية بالنقي، مثل: أجسام الفقرات والأضلاع والحوض والنهاية العلوية لعظمي الفخذ والعضد، وفي كثير من الحالات لا يُكْشَفُ الانتقال السرطاني إلا بعد حدوث كسر مرضي، إذ يبدو العظم مؤتكلاً دون ارتكاس سمحاقي.
المعالجة: يتم تثبيت الكسور المرضية بوساطة مثبتات داخلية، أو بالجبائر حسب نوع الكسر، مع إعطاء المسكنات اللازمة، وتطبيق المعالجة الشعاعية أحياناً.
وفيما يأتي ذِكْرٌ لبعض أهم الأورام السليمة:
ـ الورم العظمي osteoma: هو ورم سليم يتوضع في عظام الجمجمة خاصة، وهو كثافة عظيمة، ولايتظاهر بأي عرض، ولاحاجة لمعالجته.
ـ الورم العظمي العظماني: هو ورم سليم، يتصف بتشكل بؤرة صغيرة من نسيج نظير العظمي في قشر أحد العظام الطويلة يحيط بها عظم كثيف، ويصيب غالباً الأطفال واليفعان، والعرض الوحيد للورم هو الألم الذي يشتد ليلاً ويخف باستعمال الأسبيرين. وتكون المعالجة باستئصال الورم وما يحيط به من عظم متصلب.
ـ الورم العظمي الغضروفيosteochondroma: ينمو في منطقة غضروف الاتصال ويتألف من جزع عظمي مغطى بغضروف، وهو ورم سليم، والمعالجة المفضلة هي الاستئصال الجراحي.
ـ الورم الغضروفي: وهو ورم سليم يتوضع في العظام الصغيرة وخاصة عظام اليد، ومن الممكن تحوله إلى ورم خبيث، وتكون المعالجة بالتجريف والتطعيم العظمي.
ـ ورم ذو الخلايا العرطلة: هو ورم سليم، إلا أنه يبدي ميلاً للنكس بعد الاستئصال والتحول إلى ورم خبيث، ويتوضع في المشاشات ويحدث عند الشباب في مقتبل العمر، والمعالجة تتم بتجريف الورم من خلال نافذة في العظم، وبعد ذلك إملاء الفراغ إما باسمنت طبي أو طعوم عظمية.
ـ الكيسة الوحيدة: وهي سليمة، وتتوضع في المشاشات عند اليفعان، وخاصة في النهاية العلوية للعضد والفخذ، وتكون عادة مملوءة بسائل، وهي غير عرضية، وتُكْتَشَفُ عند حدوث كسر مرضي، وتتم المعالجة بتجريف الكيسة ووضع طعوم عظمية.
ـ كيسة أم الدم العظمية: وهي سليمة تتوضع في المشاش عند الأطفال واليفعان، وتكون الكيسة مملوءة بالأوعية الدموية، وتتم المعالجة بتجريف الكيسة أو استئصالها.
أهم الأورام الخبيثة:
ـ الورم العظمي العفلي: هو من أخبث الأورام العظمية ويصيب الشباب. يتوضع في مشاش العظام الطويلة حول الركبة ويهاجم النسج الرخوة المجاورة للعظم، وينتقل عن طريق الدم، ويتوضع في الرئتين خاصَّةً، ويتظاهر بألم مع وجود تورم في الناحية، وحرارة خفيفة موضعة، والمعالجة هي البتر في مكان بعيد عن الورم.
ـ الورم الغضروفي العفلي: هو من الأورام الخبيثة التي تتوضع في مشاش العظام الطويلة والحوض، ويصيب الأشخاص بين 30 إلى 60 سنة من العمر، ويتظاهر بألم وانتباج في ناحية الورم، وهو بطيء السير، وتكون المعالجة بالبتر أو الاستئصال الواسع.
ـ الورم الليفي العفلي: هو ورم خبيث، نادراً ما يكون بدئياً، يظهر عند الشباب، ويصيب الفخذ والظنبوب، وهو يخرب العظم، ويحل محله، ثم يمتد للنسج الرخوة، وتكون المعالجة ببتر الطرف.
ـ ورم أوينغ: وهو ورم خبيث، يصييب الأطفال، ويتوضع في جسم العظام الطويلة، ويؤدي إلى تخريب عظمي مع ارتكاس سمحاقي شديد، ويتظاهر بألم مع تورم في الناحية وحرارة موضعية خفيفة، وإنذار المرض سيء جداً. وتكون المعالجة بتطبيق الأشعة، ثم إجراء البتر.
وليد صدقي