اللشمانية(داء)

ليشمانيه (داء) Leishmaniasis - Leishmaniose الليشـمانية (داء ـ) الليشمانيات Leishmanias كائنات وحيدة الخلية من شعيبة السوائطmastigophora ، أطلق روس Ross عليها هذا الاسم عام 1903 إثر مشاهدتها في العام نفسه في طحال جندي يشكو حمى دامدوم dumdum fever (كالازار kala- azar) من قبل جراح وجراثيمي bacteriologist في الجيش الإنكليزي هو وليَم بوغ ليشــــمان Sir William Boog Leishman (1865- 1926). أنواع الليشمانيات لجنس الليشمانية أنواع كثيرة جميعها مجبرة التطفل تعيش داخل خلايا الثدييات الحيوانية (القطط، الخيول، الخراف، السحالي، الحرباء، الكلاب والأقداد) والإنسان، ويمكن لذراري عديدة أن تخمج البشر، وكلها متشابهة بالشـكل مما يسبب التباساً في التحديد الدقيق لنوعها؛ لذا يتطلب تعرفها إجراء تحليل إسوي الإنظيم isoenzyme لأضداد أحادية النسيلة أو لدراسة دناها DNA. يمكن تسهيلاً للدراسة جمع الذراري العديدة في أربع مجموعات كبيرة اعتماداً على الصفات المصلية والكيميائية الحيوية والزرعية والسلوكية والتصنيف المرضي nosologic. والمجموعة الأولى هي الليشمانية المدارية Leishmania tropica وتشاهد في العالم القديم وتنجم عنها آفـة جلدية موضعة تعرف بحبة أو دمل حلب أو قرحة الشرق oriental sore، والثانية الليشمانية المكسيكية L.mexicana وتشاهد في العالم الجديد وتنجم عنها قرحة شيكلرو chiclero ulcer، والمجموعة الثالثة الليشمانية البرازيلية L.braziliensis التي تشاهد أيضاً في العالم الجديد مسببة داء الليشمانية الجلدي المخاطي الأمريكي (سبونديا espundia)، والمجموعة الرابعة الليشمانية الدونوفانية L.donovani التي تشاهد في العالمين القديم والجديد وهي العامل المرضي لداء حشوي منتثر يدعى الداء الأسود «كالازار». وصف العامل الخامج وسيرته تتشابه أنواع الليشمانيات الأربعة في شكلها وسيرتها وتلونها وزرعها - المورفولوجية (الشكل): لجميع أنواع الليشمانية شكلان يشاهد الأول في كائنات فقارية متوضعاً ضمن البالعات في الدم، أو الجملة الشبكية البطانية لمختلف الأحشاء، أو ضمن السوائل الخلالية تحت الجلد فيبدو بمنظر خلية مستديرة أو بيضوية تقيس 1.5- 5 مكرومتر قطراً، وتضم في داخلها نواة واضحة ذات جسيم نووي مركزي. ويتوضع بجانب النواة منشأ حركة kinetoplast وخيط محوري axoneme من دون وجود سوط حر لها لذا أطلق على هذا الشكل اسم لاسائط amastigotes أو الشكل الليشماني. ويشاهد الشكل الثاني متوضعاً في معي أنثى الفاصدة phlebotomus وبلعومها التي تدعى أيضاً ذبابة الرمل sandfliy، وهي تعدّ الثوي الحشري أو الناقل الحيوي لليشمانية، وتشاهد في المناطق المدارية وتحت المدارية، ضمن نقوب الحيوانات animal burrows والشقوق، وتتغذى ليلاً من أثوياء ثديية، فتأخذ مع وجبتها الدموية من ثوي مخموج الأشكالَ اللاسائطة لتنقلب فيها إلى الشكل الثاني الذي يدعى سليفة سائط أو(مشيِّقة promastigote). - سيرة الليشمانية: تبدأ بأخذ الفاصدة في أثناء تغذيتها الأشكال اللاسائطة من دم ثوي ثديي مخموج ودخول هذه الأشكال إلى معى الفاصدة، عندئذٍ تفرز الخلايا المبطنة للمعي المتوسط للحشرة غشاءً حول الأشكال اللاسائطة يحفظها مدة ثلاثة أيام. فتتحول الليشمانيات في أثناء ذلك إلى أشكال مغزلية متطاولة، ثم تبدأ بالتكاثر بالانشطار الثنائي الطولي، ثم تتحرك السوائط بعد الانقسام إلى نهاية المعى وتلتصق على الطبقة المبطنة لها، وبعد ذلك تهاجر نحو أجزاء الفم وتتراكم في بلعوم الفاصدة مشكلة عائقاً لتغذيتها، وهكذا تصبح الحشرة بعد سبعة أيام من تغذيتها الأولى قابلة لنقل العدوى، فإذا ذهبت لتتغذى ثانية من ثوي بشري أو حيواني تقيأت داخل الجلد في مكان اللدغة المشيقات الفموية. وبعد أن تتم البلعمة تفقد المشيقات سياطها في البلعمية وتتحول إلى شكل لاسائط (ليشماني) مدور يدخل ضمن فجوة داخل البلعمية، وتدخل معه جزيئات معقد التوافق النسجي الكبير major histocompatibility complex (MHC)، حيث يبدأ الطفيلي بالتكاثر، وفي أثناء ذلك تطرح الليشمانيات ببتيدات تحملها جزئيات المعقد MHC وتذهب بها نحو الغشاء الخارجي للبلعمية، فتحدث الاستجابة المناعية الخلوية أو الخلطية، نتيجة إفراز اللمفاويات المساعدة السيتوكينات cytokines التي تحرض البالعات أو اللمفاويات البائية B المفرزة للاضداد. زرع الليشمانيات تزرع جميع أنواع الليشمانيات على المنابت الدموية نصف الصلبة كمستنبت نوفي ونيال ونيكول (NNN). ويفضل حين عزلها للمرة الأولى إضافة بعض الصادات إلى المستنبت لمنع نمو الجراثيم التي تحول دون نمو الليشمانيات فتظهر هذه في المستنبت بشكل سائطة. إمراض داء الليشمانيات يحدد سير المرض نوع الطفيلي واستجابة الثوي المناعية. ففي الأشكال الجلدية المحددة لداء الليشمانيات تحدث استجابة مناعية خلوية قوية تؤدي إلى تطور تفاعل جلدي إيجابي متأخر (الليشمانين)، وارتشاح لمفي ينجم عنهما تناقص عدد الطفيليات، وأخيراً اختفاء تلقائي للآفة الجلدية البدئية. ويمكن لهذه النتيجة أن يتلوها بعد أسابيع أو أشهر في أخماج الليشمانية البرازيلية نقائل مخاطية جلدية. وتعجز بعض ذراري الليشمانية المدارية والمكسيكية عن استثارة استجابة مناعية فعالة في بعض الأثوياء فيظهر عند أمثال هؤلاء المرضى كبت انتقائي يعطل فعل اللمفيات المتواسطة تجاه مستضد الليشمانية، وهكذا يبقى اختبار الليشمانين سلبياً، فتزمن الآفة الجلدية وتنتشر في الجلد مسببة مرضاً يدعى داء الليشمانيات الجلدي المنتشر. في أخماج الليشمانية الدونوفانية تستطيع الليشمانية أن تنتثر من خلال مجرى الدم إلى أعضاء حشوية مختلفة، ويترافق الانتثار بنمو أضداد جائلة يمكنها - بإنتاجها معقداً مناعياً - أن تكون مسؤولة عن حدوث التهاب كبيبات الكلى glomerulonephritis. داء الليشمانيات الجلدي المظاهر السريرية تختلف المظاهر السريرية حسب نوع الإصابة الطفيلية. - في داء الليشمانية الجلدي الموضع تظهر الآفات عادة على الأطراف أو الوجه (وعلى الأذن في حالات قرحة شيكلرو) بعد أسبوعين إلى ستة أسابيع من لدغة الفاصدة الخمجة، فتبدو الآفة في البدء بشكل حطاطة صغيرة لينة حاكة، تأخذ بالكبر وتتحول إلى عقيدة صغيرة تحيط بها منطقة حماموية خزبية، وتترافق غالباً بضخامة العقد اللمفية للناحية. وتدوم هذه المرحلة أسابيع أو أشهراً تتقرح بعدها العقيدة فتحدث أُقنة crater غير مؤلمة تترافق بحواف مرتفعة حماموية وقاعدة حبيبية، تتراكم وسوف وغثيث القرحة فوقها، مشكلة قشرة شديدة العلوق بقاعدة القرحة. كما شوهدت في بعض المرضى إصابات بدئية متعددة. تدوم هذه القرحة 3 -12 شهراً تشفى بعدها عفوياً فيتراجع الارتشاح والخزب، وتبدأ القرحة بالترمم تاركة ندبة عديمة اللون موهدة pitted (ذات نقوب). وقد يتعثر أحياناً شفاء الآفات المتوضعة على الأذن خاصة، فتسير على نحو مزمن محدثة تخريباً واسعاً منفراً في صيوان الأذن، ثم تشفى في ستة شهور تاركة فيه ندبة مشوهة. ويلي شفاء الآفات الجلدية مناعة دائمة ونوعية للذراري. - داء الليشمانيات الجلدي المخاطي mucocutaneous leishmaniasis مرض ينتقل بوساطة أنواع ملائمة من الفواصد المخموجة فتنمو في مكان اللدغة بعد 1-4 أسابيع من اللدغة آفة جلدية مشابهة لقرحة الشرق، قد تشفى أحياناً عفوياً في عدد ضئيل من الإصابات، في حين تتسع الآفة في بقية الإصابات محدثة غالباً آفات نابتة واسعة، ثم تبرأ الآفة البدئية كاملاً، وبعد فترة تمتد أسابيع حتى السنين تظهر عند 2-50% من المرضى آفات نقيلية مؤلمة ومخربة للأنسجة الرخوة للفم والأنف وأحياناً العجان، كما تحدث تآكلاً في الأنسجة الصلبة لغضاريف الأنف وعظامه مسببة تخرب الحاجز الأنفي أو ضياعاً أنفياً (جدع mutilation)، كما تحدث تآكلاً في عظم الحنك وتلفاً في الحنجرة تجعل المريض فاقداً للصوت aphonic. وتكون الآفات لدى السود غالباً واسعة وبشكل أورام حبيبية أو كتل سليلية polypoid في الأنف والشفتين والخدين مسببة تشوهاً فيها. ومن الشائع ترافق الإصابة بحمى وفقر دموي وآلام شديدة في المناطق المعتلة، ونقص في الوزن وحدوث أخماج جرثومية ثانوية، وقد ينتهي المرض بالشفاء بعد سنتين أو بالموت بخمج الدم. - داء الليشمانيات الجلدي المنتشر diffuse cutaneous leishmaniasis يتصف بانتشاره الواسع في الجلد من دون الأحشاء، ويسلك مظهراً لافتاً للنظر شبيهاً بالجذام الورمي، وتحوي آفاته أعداداً كثيرة من الطفيليات تجعل كشف الليشمانية سهلاً جداً، وهو على نقيض أدواء الليشمانية الأخرى ففيه تكون نتيجة اختبار الليشمانين الجلدي سلبية كما أن هذا الشكل من الإصابة حرون refractory على المعالجة. - داء الليشمانيات الحشوي المنتثر (كالازار) disseminated visceral leishmaniasis يميز لداء الليشمانيات الدونوفانية ثلاثة أنماط تختلف بمكان وجودها جغرافياً وبمستودعاتها وبعض الخصائص السريرية، وهذه الأنماط هي النمط الاستوائي أو الإفريقي، والنمط المتوسطي أو الطفلي، والنمط الهندي، ولكنها متماثلة بتظاهراتها المرضية فتظهر أعراض هذا الداء بعد ثلاثة أشهر إلى اثني عشر شهراً من دخول الطفيلي الجسم. فتبدو في النوع الإفريقي قرحة في مكان اللدغ تشفى قبل ظهور الأعراض العامة. ويمكن للأعراض أن تبدأ على نحو حاد تتصف بحمى فجائية أو متدرجة البدء، تدوم أسبوعين إلى ثمانية أسابيع، ثم يزمن بعدها المرض، فتتناوب الحمى بفواصل غير منتظمة وبطراز مميز يومي مزدوج (الحرارة مرتين في اليوم الواحد) لا تتأثر بخافضات الحرارة ولا بالصادات. وتكثر في الإصابات الهندية الاضطرابات المعدية المعوية المترافقة بإسهال وسوء امتصاص ونقص في الشهية؛ مما يسبب ضياع الوزن ضياعاً مترقياً مع ضعف وهزال. ويبدي الفحص السريري الفيزيائي ضخامة في العقد اللمفية والكبد والقلب، مع ضخامة شديدة في الطحال، تصل بسرعة حتى الحفرة الحرقفية، كما يلاحظ في المصاب خزب الجلد وعلامات قصور الكظر فتظهر في جميع الأشخاص ذوي البشرة البيضاء تصبغات سمراء على الجبهة والخدين واليدين والخط الأبيض لذا أطلق على هذا الداء بسبب هذه التصبغات اسم الداء الأسود (كالازار). ومع تقدم المرض يصاب المريض بفقر دم مترق يصل إلى ما دون مليوني كرية حمراء في ملم3 يترافق بشحوب وتسرع ضربات القلب، كما يكشف الفحص الدموي نقص الصفيحات الدموية والكريات البيض مع ندرة المحببات، فينجم عن ذلك تشكلات حبرية petechial ونزوف مخاطية وحدوث أخماج جرثومية تسهم في زيادة معدلات الإماتة. وتظهر معقدات مستضدية ضدية جائلة في الدوران يحتمل أنها مسؤولة عن حدوث التهاب كبيبات الكلى المشاهد غالباً في هذا المرض. وينحصر النمط المتوسطي في الأطفال، ويتميز بضخامة الطحال وبروز البطن، ووجود فاقة دموية مترقية تصاحبها بلادة عقلية hyponoia، وتظاهرات هضمية كإمساك يتناوب مع إسهال وقياء. ضخامة طحالية واسعة في طفل مصاب بداء الليشمانية الحشوي طرق التشخيص توحي المظاهر السريرية في مناطق التوطن بتشخيص داء الليشمانيات، ويُؤكد التشخيص برؤية الليشمانيات ضمن وحيدات النوى أو خارجها أو في السوائل الخلالية، أو بالاعتماد على التفاعلات المناعية أو التحسسية. ويتم التشخيص المباشر في الأدواء الجلدية والجلدية المخاطية، بأخذ رشافة من حاشية القرحة الصلبة والمرتفعة، أو بأخذ خزعة من التنبتات الجلدية، أو كشاطة من قاعدة القرحة بتجريفها. أما في الداء الحشوي فتؤخذ رشافة ببزل الطحال أو الكبد والأفضل من ذلك من نقي العظام أو العقد اللمفية. ويمكن في النمط الهندي أن تؤخذ بزالة دم من الإصبع أو فصيص الأذن، ثم يحضر من الخزعة مقطع يُلوّن ويفحص مجهرياً فتشاهد الليشمانيات داخل وحيدات النوى أو حرة خارجها وتشاهد الأجسام الليشمانية الدونوفانية ضمن البالعات، أما في النمط الهندي فتشاهد ضمن الوحيدات الجائلة في الدوران. ويزرع قسم آخر في سائل مستنبت NNN ويحقن جزء في حيوانات التجربة. ومن طرق التشخيص الأخرى اختبار الليشمانين الجلدي الذي يصبح إيجابياً في وقت مبكر في داء الليشمانيات الجلدي الموضع وداء الليشمانيات الجلدي المخاطي ويبقى إيجابياً طوال الحياة. أما في الداء المنتشر فالاختبار يبقى سلبياً باستمرار، في حين يبقى الاختبار في الداء الحشوي سلبياً خلال نشاط المرض ثم يصبح إيجابياً بعد معالجة ناجحة. وإذا كانت أعداد الليشمانيات قليلة ضمن آفاتها أمكن إجراء تشخيص سريع ومباشر ونوعي باستعمال تفاعل سلسلة البوليميرازpolymerase chain reaction (PCR) ، كما يمكن تمييز الأنواع باتباع طريقة تحليل النظائر الإنزيمية كطريقة (الرحلان الكهربي نظير الإنزيمي) أو طريقة مسابير الدناDNA probes لمنشأ الحركة بتقنية تأشيب الدنا أو طريقة تهجين دنا العينة. ومن طرق التشخيص كشف الأضداد الجوالة في المصل عند المصابين بداء الليشمانية الجلدي المخاطي أو المنتشر، واختبار تثبيت المتمة المستعمل لتشخيص الداء الحشوي، ولكن تظهر له إيجابيات كاذبة في داء المثقبيات الكروزية. ومن طرق كشف الأضداد مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA) ويتوفر حالياً في الأسواق اختبار شريط الإستشراب المناعي immunochromatographic strip-test الذي يفيد في المسح الوبائي. الوبائيات يقدر عدد الأشخاص المصابين بآفات ليشمانية في العالم بنحو 20 عشرين مليون إنسان ويضاف لهذا العدد في كل عام 400.000 إصابة جديدة. ويقدر عدد المصابين بداء الليشمانية الجلدي في سورية كل عام بين 12.000 و24.000 شخص، وعدد المصابين بداء الليشمانية الحشوي بين 15 و45 شخصاً. وتختلف وبائيات الليشمانية باختلاف نوع الإصابة. - داء الليشمانية الجلدي الموضع: هو خمج حيواني المصدر يشاهد في القوارض المدارية وتحت المدارية وينتشر بخاصة في مناطق الصين والهند وأواسط آسيا وسواحل المتوسط وأواسط أمريكا. أكثر المناطق إصابة في سورية - وبحسب كثرتها فيها- هي بالترتيب الآتي: حلب وحماه واللاذقية وإدلب وطرطوس حيث يتدرج عدد الإصابات فيها من 8200 إلى 2900 إصابة سنوياً ويلي ذلك حمص وريف دمشق ودمشق ثم المحافظات الشرقية حيث يشاهد في كل منها دون 500 إصابة. وفي أمريكا تخمج الليشمانية المكسيكية أنواعاً متعددة من قوارض الأشجار arboreal rodents فيصاب الإنسان عند دخوله الغابات لقطف مادة صمغية فتلدغه الفواصد المخموجة وتسبب له الإصابة. أما في نصف الكرة الأرضية الشرقي فيعدّ اليربوع gerbil الصحراوي والقوارض الناقبة burrowing rodents مستودع الليشمانية المدارية، فتحدث الإصابة البشرية عند تماسهم مع نقوب الحيوانات. وفي ساحل المتوسط وجنوبي آسيا والهند تعدّ الكلاب البلدية إضافة إلى اليربوع مستودعاً لهذا الطفيلي فيصيب المرض قاطني الأرياف والأطفال خاصة. كما يمكن أن تنقل الفاصدة الليشمانيات المدارية مباشرة من إنسان لآخر. - داء الليشمانية الجلدي المخاطي: ينجم عن الليشمانية البرازيلية وهو خمج طبيعي في القوارض المنتشرة في غابات أمريكا اللاتينية فتنقله الفواصد من القوارض إلى الأشخاص المستوطنين مناطق الأدغال المتباعدة الأشجار فيصاب به بين 10-20% من السكان وتكثر وقعاته بين عمال الغابات أومن يرتادها - داء الليشمانية الجلدي المنتشر: مرض نادر يشاهد في أثيوبيا والبرازيل وجمهورية الدومينيكان وفنزويلا تسببه الليشمانية المدارية الأثيوبية والمكسيكية اللتان لا تنبهان استجابة مناعية خلوية عند الثوي فينجم عن الطفيلي آفات جلدية منتشرة في جزء واسع من الجلد. - داء الليشمانية الحشوي: تسببه ذراري مختلقة لليشمانية الدونوفانية. ويشاهد في كل القارات عدا أستراليا ويختلف طرازه الوبائي من منطقة لأخرى. ففي إفريقيا تعدّ القوارض مستودعه الأول وتظهر الإصابات البشرية على نحو فرادي ويكون المرض غالبا حاداً ومميتاً. أما في الأراضي الأوربية الآسيوية وفي أمريكا اللاتينية فالكلاب الآهلة هي المستودع الشائع له، والمرض البشري متوطن، يصيب أولاً الأطفال وينتقل بسرعة إلى طور تحت الحاد ثم الإزمان. أما في الهند فالإنسان هو المستودع الوحيد المعروف له، وتتم سـرايتة بأنواع من الفواصد ولوعة بالبشر anthropophilic، وتظهر للمرض هجمات وبائية يفصل بينها عشـرون عاماً، وتحدث الهجمة عادة عندما تظهر في المجتمع مجموعة جديدة من أطفال ومن بالغين غير ممنعين. كما يكثر حدوث داء الليشمانية الحشوي لدى أشخاص مصابين بخمج نقص المناعة المكتسب (الإيدز) HIV لأن فيروس العوز المناعي البشري يحدث كبتاً مناعياً immunosuppression فيسهل اكتساب المرض ويفسح المجال للخمج الخافي أن ينشط. طرق المعالجة ـ إذا كانت الإصابة جلدية موضعة مازالت في بدئها يمكن تخضيب حوافها بالكيناكرين فتشفى في زمن يمتد من أسبوعين إلى شهرين، أما الحالات المتقرحة القابلة للتشوه أو المتعددة فتعالج بمركبات الأثمد العضوية الخماسية كالايثيل ستيبامين ethylstibamine والسيكلوغوانيل باموات cycloguanil pamoate والأمفوتيريسين ب amphotericin B التي تملك جميعها خواص علاجية كيميائية مؤثرة. ووجد حديثاً أن كلاً من الكيتوكونازول ketoconazol والألوبيرينول allopurinol وحدهما أو بالاشتراك مع المواد السابقة تؤثر في بعض أشكال داء الليشمانيات الجلدي. كما أن الميبادين mebadine الذي يعطى عن طريق الفم يشفي 70% من الحالات. ويجب عند حدوث أخماج ثانوية إعطاء الصادات المناسبة بطريق الفم أو الحقن حتى لا يزداد التقرح والتشوه. ـ إذا كانت الإصابة حشوية فإن الأدوية الأنتيمونية الخماسية pentavalent antimonial تنقص نسبة الوفاة الحادثة في 75 -90% من الأشخاص غير المعالجين معالجة مثيرة، ومع ذلك تخفق المعالجة للمرة الأولى في 30% من الحالات الإفريقية، ويحدث نكس لدى 15% من الذين استجابوا للمعالجة. وتعالج الحالات المقاومة بالبنتاميدين pentamidine المادة الأشد سمية أو بالأمفوتيريسين ب والأللوبورينول والأنترفيرون interferon-y. ـ تعالج الإصابة الجلدية المخاطية كما في الداء الأسود وتبقى الآفات المتقدمة غالباً حرونة على المعالجة وشائعة النكس والمرضى الذين يتم شفاؤهم يصبحون منيعين ضد عودة العدوى. ـ وتعالج الإصابة الجلدية المنتشرة بالبنتاميدين والأمفوتيريسين ب فيحدثان هدأة للمرض لكن الشفاء نادر. الوقاية والمكافحة تتم الوقاية الشخصية بالتوقي من حشرة الفاصدة بطلي الجسم بالمنفرات، ووضع منخل ناعم على النوافذ، ورش المبيدات الحشرية داخل المنزل ولمسافة 200 متر حوله. كما يجب تغطية الآفات المكشوفة وعدم تماسها وإتلاف المستودعات الحيوانية خاصة الكلاب الضالة. برهان الدين الحفار