تويت
سرطان الكبد
الكبد liver هو أكبر الأعضاء في جسم الإنسان، وله وظائف فيزيولوجية مهمة، ولاسيما ما تعلق منها بصنع الصفراء bile التي تحتوي على أملاح ضرورية لاستقلابmetabolism الدسم، وكذلك تحويل قسم من سكر الدم (الغلوكوز) إلى غليكوجينglycogen يُخزَّن فيه مصدراً للطاقة. وهو مخزن للفيتامينات A,B,D,E,K ويُصنع فيه عدد من البروتينات المهمة، وكذلك مكونات أخرى مثل الفيبرينوجين fibrinogenوالبروثرومبين prothrombin والكوليسترولcholesterol. كما له دور مهم في تنقية الدم من نواتج الاستقلاب الضارة. ويتميز الكبد من بقية الأعضاء بقدرته على إعادة التشكل المنتظم controlled regeneration بعد تعرضه لأذية سامة، أو بعد استئصال جزء منه جراحياً.
والأورام الكبدية نوعان: أحدهما حميدbenign، والثاني خبيث malignant مُسرطِن. وتنشأ أكثر الأورام الكبدية على حساب الخلايا الكبدية hepatocytes، أو الأقنية الصفراوية bile ducts. ويشكل سرطان الخلايا الكبدية hepatocellular carcinoma (HCC) 80 إلى 90% من سرطانات الكبد البدئية primary liver cancer، وهو خامس السرطانات شيوعاً في العالم، ويسبب أكثر من مليون وفاة سنوياً، يليه سرطان الأقنية الصفراوية cholangiocarcinoma 5 إلى 10%، وأحدها ورم كلاتسكن Klatskin tumor الذي يحدث عند التقاء القناة الصفراوية بالكبد، ويندر حدوث أغران (ساركومات) الأوعية الدموية angiosarcomas واللمفومات البدئيةprimary lymphomas (من الخلايا المناعية في الكبد). أما الورم الأرومي الكبديhepatoblastoma فهو أكثر سرطانات الكبد البدئية مشاهدة عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن أربع سنوات.
تختلف نسبة الإصابة حسب الموقع الجغرافي، وأكثر ما تُشاهد في بلدان أفريقيا الوسطى وجنوب شرقي آسيا (20 إلى 80 حالة لكل 100 ألف نسمة)، في حين تحدث بنسب أقل في أوربا الشمالية وأمريكا الشمالية وأستراليا (5 حالات لكل 100 ألف نسمة). وبرغم كون سرطان الخلية الكبدية قليل الانتشار في الولايات المتحدة الأمريكية، فإن الإصابة به تتزايد، وخاصة مع تزايد الأخماج بالتهاب الكبد C. ويُشخص نحو مليون حالة جديدة منه في العالم سنوياً.
الأسباب المؤهبة
هنالك عدد من الأسباب المؤهبة للإصابة بسرطان الكبد، من أهمها:
ـ تشمع الكبد liver cirrhosis الناجم عن التهابات الكبد الفيروسية أو بسبب الإفراط في تناول المشروبات الكحولية، وهو من أهم العوامل في إحداث سرطان الخلايا الكبدية.
ـ يُعد التهاب الكبد المزمن الفيروسي من النمط (B) hepatitis B من أقوى العوامل المؤهبة للإصابة بسرطان الكبد.
ـ الأفلاتوكسين aflatoxin (من مشتقات فطر الرشاشيات الصفراء aspergillus flavus، المسرطن القوي في حيوانات التجارب)، وهو من العوامل المؤهبة لحدوث سرطان الخلايا الكبدية البدئية في البلدان التي يحوي غذاؤها نسبة كبيرة من هذا المركب.
ـ يؤدي كلورالفينيل vinyl chloride(المستعمل في الصناعات البلاستيكية) إلى الإصابة بالغرن الوعائي الكبدي.
ـ هنالك عوامل مؤهبة أخرى، منها كون الفرد ذكراً، وعوز الأنزيم المضاد للتربسين نمط ألفا1 aα1-antitrypsin deficiency، وطفرات الجين P53. كما يشاهد سرطان الكبد في حالة الصباغ الدموي (فرط الحديد)hemochromatosis غير المعالج.
الأعراض والعلامات
تعتمد الأعراض بصورة رئيسة على حجم الورم، ولا توجد عادة أعراض في حالة الأورام الصغيرة جداً.
أكثر الأعراض شيوعاً، وغالباً ما يكون أولها، هو الألم في المراق الأيمن من البطن، سببه تمطط محفظة الكبد الغنية بالتعصيب، أو ألم في الكتف الأيمن سببه التخريش العصبي للحجاب الحاجز، مما يسبب ألماً منتشراً، وانتفاخ البطن. ويحدث نقص الوزن في نحو 25% من الحالات. وينجم اليرقانjaundice عن انسداد القنوات الصفراوية، أما الإقياءات الدموية فهي من الأعراض الأقل شيوعاً.
يشك الطبيب باحتمال كون المريض مصاباً بسرطان الكبد في حال كونه مصاباً بتشمع كبدي، مع حدوث آلام بطنية علوية غير مفسرة، ووهن سببه ارتفاع مستوى الأمونيا في الدم ناجم عن قصور الكبد عن إزالة نواتج الاستقلاب السامة من الجسم، وترفع حروري، ويلاحظ الحبن ascites في نحو 50% من الحالات. وتتعلق الموجودات السريرية المشاهدة بالفحص بمرحلة كشف الورم. وتشاهد ضخامة الكبد hepatomegalyفي نحو 90% من المرضى. كما تُشاهد العلامات المترافقة مع تشمع الكبد لدى كثير منهم، وتشمل الحثل العضلي dystrophiaوتوسع الأوعية الدموية في جدار البطن، إضافة إلى علامات فرط ضغط الدم البابي (فرط توتر الوريد البابي) portal hypertensionالمشاهد في مرضى تشمع الكبد المزمن.
وبوجه عام فإن تعدد البؤر الورمية داخل الكبد، وزيادة حجم الورم عن 5 سم، وخثرة الوريد البابي، والنقائل الورمية البعيدة هي من العوامل المترافقة بسوء الإنذار بأورام الكبد البدئية.
الاستقصاءات
يجب العمل على تشخيص سرطان الكبد في أسرع وقت ممكن، وهنالك عدة استقصاءات يمكن استخدامها، وهي:
ـ الاستقصاءات السريرية: يجب إجراء فحص سريري دقيق للمريض، لتحري معرفة مرحلة الورم السريرية clinical stage، وللتأكد من عدم وجود آفات جهازية مرافقة.
ـ الاستقصاءات المخبرية: إضافة إلى الفحوص الدموية المنوالية، كإجراء تعداد عام للكريات والصيغة الدموية وشوارد الدم، يجب إجراء اختبارات لوظائف الكبدliver functions، وتتضمن عيار الفوسفاتاز القلويةalkaline phosphatase، والبيلروبين bilirubin، وخمائر الأمينوترانسفيراز aminotransferasesونازعة هيدروجين اللاكتات (ديهيدروجيناز اللاكتات) lactate dehydrogenase التي ترتفع في حال وجود أذية خلايا كبدية. وإضافة إلى هذه الفحوص التقليدية، يجب معايرة مستوى الألبومين وزمن البروثرومبين، فهما يدلان على قدرة الكبد على صنع البروتينات وعوامل التخثر الضرورية. كما يجب معايرة أضداد الفيروسين B وC، والمستضد السطحي للفيروس B عند المريض بسرطان الكبد البدئي أو في حال وجود قصة سابقة لالتهاب كبد خمجي.
ـ الواسمات الورمية tumor markers: يمكن للخلايا الورمية أن تصنع بروتينات سكرية glycoproteins وتفرزها، وهذه ذات أهمية سريرية كبيرة في الكشف عن الأورام ومراقبة تطورها بعد العلاج. وفي سرطانات الكبد البدئية يعد البروتين ألفا فيتوبروتين (AFP) alfa-fetoprotein أهم هذه الواسمات، والعيار الطبيعي له هو 1 إلى 10 نانوغرام/مل، ويرتفع في حالات سرطان الكبد البدئي. يمتلك هذا الاختبار حساسية sensitivityبحدود 68% ونوعية specificity بحدود 20% لكشف سرطانات الخلايا الكبدية صغيرة الحجم ( أقل من 3 سم). ويُعد استخدام هذا الواسم، إضافة للفحص بالأمواج فوق الصوتية ultrasound، الاختبارين الأكثر استعمالاً في مراقبة المرضى الأكثر تأهباً للإصابة بسرطان الخلايا الكبدية مثل مرضى التشمع والتهابات الكبد الفيروسية المزمنة. يعد ارتفاع هذا الواسم لأكثر من 500 نانوغرام/مل مشخصاً لسرطان الخلايا الكبدي، كما يُستعمل لمراقبة استجابة المريض للعلاج إذ ينخفض مستواه بعد العلاج الناحج، ويزداد في حال النكس.
من الاستقصاءات الأخرى المستخدمة عيار الواسم (PIVKA-11)، وهو من البروثرومبينات الشاذة abnormal prothrombin، وعادة ما يكون مرتفعاً في سرطانات الخلايا الكبدية، حينما يكون الألفا فيتوبروتين طبيعياً.
ـ الاستقصاءات الشعاعية: تُعد الاستقصاءات الشعاعية radiological أكثر الاستقصاءات نوعية في تحديد التشخيص ومرحلة الورم، ومن أهمها:
أ ـ المسح (التفريس) بالنظائر المشعةnuclear scan: ويعتمد على كون الكبد يمتلك خلايا كوبفر Kupffer’s cells القادرة على قنص النظير المشع تكنيسيوم 99TCm، في حين لا تحتوي الأورام على هذه الخلايا فتظهر كبقع فارغة في الصورة بعد إعطاء هذا النظير. وقد تضاءل استخدام مثل هذه الدراسة الشعاعية مع انتشار استخدام التصوير الطبقي المحوري (CAT scan) computerized axial tomography.
ب ـ الأمواج فوق الصوتية ultrasound scan: يُعد هذا الفحص من أهم الاختبارات لسهولة إجرائه، وانخفاض تكلفته، وكونه غير راضٍّ للمريض، وانتشاره على نطاق واسع. ويفيد الجراح في تحديد الورم وعلاقته التشريحية مع النسج المجاورة، وخاصة الأوعية داخل الكبد. ويمكن لهذا الاختبار أن يزيد الحساسية لكشف الأورام التي يزيد قطرها على 1سم إلى نحو 95%.
ج ـ التصوير الطبقي المحوري: عند البدء باستخدام هذا الاستقصاء في الثمانينيات من القرن العشرين، كانت النتائج تتصف بالحساسية القليلة، إلا أنه مع تطور علم التصوير الطبقي المحوري وُجد أن حقن مواد ظليلة عبر الوريد زاد حساسية الاستقصاء، لكونه أوضح تباين الكثافة الشعاعية بين نسيج الكبد الطبيعي والنسيج الورمي على نحو أفضل. وقد بينت أبحاث حديثة إمكانية تحري أورام صغيرة 1 إلى 2 سم بكفاءة عالية باستخدام هذه الطريقة.
د ـ وفي التسعينيات من القرن الماضي تطورت أجهزة تصوير طبقي حديثة تدعى الأجهزة الحلزونيةhelical scan، وكانت ذات دقة أكبر في كشف الأورام الصغيرة في الكبد (أقل من 2سم).
يمكن إجراء التصوير الطبقي بعد حقن مادة ظليلة داخل الشريان الكبدي. وعلى الرغم من كون هذه الوسيلة راضَّة invasive، إلا أنها من الإجراءات المتبعة قبل القيام بالتداخل الجراحي على الأورام القابلة للاستئصال. المادة الظليلة المستخدمة هي الليبيودول lipiodol التي تمتاز بأنها تُقتنص فقط من قبل الأورام، لا من نسيج الكبد الطبيعي أو المتشمِّع.
هـ ـ الرنين المغناطيسي: انتشر استخدام الرنين المغناطيسي(MRI) magnetic resonance imaging لدراسة آفات الكبد، ويمتاز عن التصوير الطبقي المحوري بأنه قادر على تحديد آفات الكبد من دون الحاجة إلى حقن مواد ظليلة، كما أنه يمتاز بدقة عالية في تشخيص أورام الكبد السليمة وتفريقها عن الأورام الخبيثة.
ـ تنظير البطن الاستقصائي diagnostic laparoscopy: يجرى ذلك بفحص جوف البطن بمنظار تحت التخدير العام. ويفيد في كشف النقائل الورمية الصغيرة الحجم التي لم تكتشفها الطرائق التشخيصية الأخرى، ومن ثم في إجراء تحديد دقيق لمرحلة الورم قبل تحديد العلاج المناسب.
ـ الخزعة biopsy: على الرغم من أن الخزعة لا تجرى دوماً حين دراسة سرطان الخلايا الكبدية، إلا أنها قد تفيد في تحديد بعض الأنواع الباثولوجية الخاصة بسرطان الكبد البدئي المعروفة بامتلاكها إنذاراً أفضل، ونجاحاً أكبر بوساطة العلاج الجراحي.
يمكن إجراء الخزعة إما بأخذ رشافة خلوية بالإبرة الدقيقة fine needle aspirateمن الكبد، أو أخذ خزعة للدراسة النسيجية باستخدام الإبرة القاطعة.core needle
النقائل metastases
نادراً ما يسبب سرطان الكبد البدئي نقائل بعيدة، لكنه يمكن أن ينتشر إلى الرئتين وجوف الصفاق (البريتوان) والعظام وقد يصل إلى الدماغ.
العلاج
يعتمد العلاج على حالة الوظيفة الكبدية والتوضع التشريحي للورم، وعلى وجود أمراض مرافقة. وإن التقويم المرحلي للورم staging أمر فائق الأهمية، لتحديد الإنذار واختيار العلاج المناسب. ومن العلاجات المتبعة في سرطان الخلايا الكبدية:
أ ـ القطع الجراحي surgical resection: وهو الإجراء الأكثر نجاحاً في حالة الأورام الباكرة حيث يُستأصل الفص الذي يحتوي الورم أو جزء من الورم مع هامش أمان يعادل 1سم. وقد أثبتت الدراسات أن معدلات البُقياsurvival rates قد تصل إلى 50% بعد الاستئصال الكامل للورم. ومما يؤسف له عدم إمكان إجراء العمل الجراحي لكثير من المرضى نظراً لأن كشف الورم يكون متأخراً في أحيان كثيرة، ولترافقه مع قصور كبدي ناجم عن وجود آفة كبدية كالتشمع.
ب ـ اجتثاث الورم جراحياً بالتبريد أو الحرارة surgical cryotherapy and radio frequency ablation: وتعتمدان على إدخال مسابر خاصة، في أثناء العمل الجراحي، في النسيج الورمي وتعريضه للتجميد باستخدام الآزوت السائل (-196 ْم)liquid nitrogen ، أو حرارة عالية تصل إلى 50 ْم. أظهرت الدراسات أن العلاج بالحرارة يترافق بإمراضية أقل من تلك المشاهدة بالتبريد، ويُعتقد أن استخدام أي منهما قد يفيد كعلاج متمم للطرق الأخرى.
ج ـ حقن الكحول ethanol injection: تتزايد أهمية هذه الطريقة اليوم، وتعتمد على حقن الكحول المطلق داخل الورم بتوجيه شعاعي، فيسبب الكحول تجفافاً خلوياً، ومن ثم قتل الخلايا الورمية. وهي تُستخدم في حالة الأورام الصغيرة الحجم عند المرضى المصابين بقصور الوظيفة الكبدية. وقد أثبتت بعض الدراسات نتائج مشجعة ومعدل بُقيا قد يبلغ 50% بعد ثلاث سنوات.
د ـ الانصمام الكيمياوي الشرياني عبر القثطرة (TACE) transcatheter arterial chemoembolization: تعتمد على إدخال قثطرة بشكل انتقائي في الشريان المغذي للورم وحقن مركب كيمياوي سام للخلاياcytotoxic agent مثل الدوكسوروبيسينdoxorubicin أو السيسبلاتين cisplatin. تستخدم هذه الوسيلة علاجاً ملطفاً palliative، وخاصة كمحاولة للسيطرة على نمو الورم في المدة التي ينتظر فيها المريض إجراء زرع الكبد.
هـ ـ العلاج الشعاعي radiotherapy: ليس للعلاج الشعاعي دور كبير في معالجة سرطان الخلايا الكبدية، وهنالك دراسات حديثة لتقصي نتائج حقن مواد مشعة مثل اللوبيودول الموسوم باليود131 (I131lopiodol) عبر الشريان الكبدي إلى الورم، لكنها ما زالت قليلة.
و ـ زرع الكبد hepatic transplantation: تُعد هذه الطريقة مثالية لكونها توفر استبدال كبد سليم بآخر مصاب، وهي طريقة ممتازة إذا لم يكن الورم قد انتشر خارج الكبد. لكن صعوبة إيجاد المُعطي المناسب donorوالتطور السريع للورم عند المريض في مدة انتظاره للحصول على الكبد المناسب ينقصان فرصة استخدامها.
ز ـ العلاج الجيني gene therapy: أدى اكتشاف وجود خلل جيني في خلايا سرطان الخلايا الكبدية، غالباً على شكل طفرة الجينP53، إلى دراسة إمكانات الاستفادة من التطورات الحديثة في مجال البيولوجيا الجزيئية molecular biology وتطبيقاتها في العلاج الجيني بإدخال الجين P53 السليم داخل الخلايا الورمية بغية التحكم بهذا المرض.
الوقاية
يمكن إنقاص احتمال الإصابة بسرطان الكبد باتباع الطرائق التي تنقص العوامل المؤهبة أو تزيلها. مثلاً، يمكن استخدام التلقيح ضد فيروس التهاب الكبد B، واتخاذ الإجراءات الوقائية ضد التماس مع دم المصاب به، كما يمكن أيضاً الوقاية من التهاب الكبد C بتحاشي التماس المباشر مع دم المصاب. ويجب الامتناع عن تناول الكحول، أو الحد منه. وعدم استخدام الستيروئيدات البنائية anabolic steroidsبدون إشراف طبي. كما يجب الامتناع عن التعرض إلى المواد الكيمياوية المؤهبة للإصابة.
عرفان العوا
الكبد liver هو أكبر الأعضاء في جسم الإنسان، وله وظائف فيزيولوجية مهمة، ولاسيما ما تعلق منها بصنع الصفراء bile التي تحتوي على أملاح ضرورية لاستقلابmetabolism الدسم، وكذلك تحويل قسم من سكر الدم (الغلوكوز) إلى غليكوجينglycogen يُخزَّن فيه مصدراً للطاقة. وهو مخزن للفيتامينات A,B,D,E,K ويُصنع فيه عدد من البروتينات المهمة، وكذلك مكونات أخرى مثل الفيبرينوجين fibrinogenوالبروثرومبين prothrombin والكوليسترولcholesterol. كما له دور مهم في تنقية الدم من نواتج الاستقلاب الضارة. ويتميز الكبد من بقية الأعضاء بقدرته على إعادة التشكل المنتظم controlled regeneration بعد تعرضه لأذية سامة، أو بعد استئصال جزء منه جراحياً.
والأورام الكبدية نوعان: أحدهما حميدbenign، والثاني خبيث malignant مُسرطِن. وتنشأ أكثر الأورام الكبدية على حساب الخلايا الكبدية hepatocytes، أو الأقنية الصفراوية bile ducts. ويشكل سرطان الخلايا الكبدية hepatocellular carcinoma (HCC) 80 إلى 90% من سرطانات الكبد البدئية primary liver cancer، وهو خامس السرطانات شيوعاً في العالم، ويسبب أكثر من مليون وفاة سنوياً، يليه سرطان الأقنية الصفراوية cholangiocarcinoma 5 إلى 10%، وأحدها ورم كلاتسكن Klatskin tumor الذي يحدث عند التقاء القناة الصفراوية بالكبد، ويندر حدوث أغران (ساركومات) الأوعية الدموية angiosarcomas واللمفومات البدئيةprimary lymphomas (من الخلايا المناعية في الكبد). أما الورم الأرومي الكبديhepatoblastoma فهو أكثر سرطانات الكبد البدئية مشاهدة عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن أربع سنوات.
تختلف نسبة الإصابة حسب الموقع الجغرافي، وأكثر ما تُشاهد في بلدان أفريقيا الوسطى وجنوب شرقي آسيا (20 إلى 80 حالة لكل 100 ألف نسمة)، في حين تحدث بنسب أقل في أوربا الشمالية وأمريكا الشمالية وأستراليا (5 حالات لكل 100 ألف نسمة). وبرغم كون سرطان الخلية الكبدية قليل الانتشار في الولايات المتحدة الأمريكية، فإن الإصابة به تتزايد، وخاصة مع تزايد الأخماج بالتهاب الكبد C. ويُشخص نحو مليون حالة جديدة منه في العالم سنوياً.
الأسباب المؤهبة
 |
| سرطان الكبد في كبد متشمع |
ـ تشمع الكبد liver cirrhosis الناجم عن التهابات الكبد الفيروسية أو بسبب الإفراط في تناول المشروبات الكحولية، وهو من أهم العوامل في إحداث سرطان الخلايا الكبدية.
ـ يُعد التهاب الكبد المزمن الفيروسي من النمط (B) hepatitis B من أقوى العوامل المؤهبة للإصابة بسرطان الكبد.
ـ الأفلاتوكسين aflatoxin (من مشتقات فطر الرشاشيات الصفراء aspergillus flavus، المسرطن القوي في حيوانات التجارب)، وهو من العوامل المؤهبة لحدوث سرطان الخلايا الكبدية البدئية في البلدان التي يحوي غذاؤها نسبة كبيرة من هذا المركب.
ـ يؤدي كلورالفينيل vinyl chloride(المستعمل في الصناعات البلاستيكية) إلى الإصابة بالغرن الوعائي الكبدي.
ـ هنالك عوامل مؤهبة أخرى، منها كون الفرد ذكراً، وعوز الأنزيم المضاد للتربسين نمط ألفا1 aα1-antitrypsin deficiency، وطفرات الجين P53. كما يشاهد سرطان الكبد في حالة الصباغ الدموي (فرط الحديد)hemochromatosis غير المعالج.
الأعراض والعلامات
تعتمد الأعراض بصورة رئيسة على حجم الورم، ولا توجد عادة أعراض في حالة الأورام الصغيرة جداً.
أكثر الأعراض شيوعاً، وغالباً ما يكون أولها، هو الألم في المراق الأيمن من البطن، سببه تمطط محفظة الكبد الغنية بالتعصيب، أو ألم في الكتف الأيمن سببه التخريش العصبي للحجاب الحاجز، مما يسبب ألماً منتشراً، وانتفاخ البطن. ويحدث نقص الوزن في نحو 25% من الحالات. وينجم اليرقانjaundice عن انسداد القنوات الصفراوية، أما الإقياءات الدموية فهي من الأعراض الأقل شيوعاً.
يشك الطبيب باحتمال كون المريض مصاباً بسرطان الكبد في حال كونه مصاباً بتشمع كبدي، مع حدوث آلام بطنية علوية غير مفسرة، ووهن سببه ارتفاع مستوى الأمونيا في الدم ناجم عن قصور الكبد عن إزالة نواتج الاستقلاب السامة من الجسم، وترفع حروري، ويلاحظ الحبن ascites في نحو 50% من الحالات. وتتعلق الموجودات السريرية المشاهدة بالفحص بمرحلة كشف الورم. وتشاهد ضخامة الكبد hepatomegalyفي نحو 90% من المرضى. كما تُشاهد العلامات المترافقة مع تشمع الكبد لدى كثير منهم، وتشمل الحثل العضلي dystrophiaوتوسع الأوعية الدموية في جدار البطن، إضافة إلى علامات فرط ضغط الدم البابي (فرط توتر الوريد البابي) portal hypertensionالمشاهد في مرضى تشمع الكبد المزمن.
وبوجه عام فإن تعدد البؤر الورمية داخل الكبد، وزيادة حجم الورم عن 5 سم، وخثرة الوريد البابي، والنقائل الورمية البعيدة هي من العوامل المترافقة بسوء الإنذار بأورام الكبد البدئية.
الاستقصاءات
 |
| سرطان خلية كبدية في فص كبدي أيمن كما يظهر بالتصوير بالرنين المغنطيسي |
ـ الاستقصاءات السريرية: يجب إجراء فحص سريري دقيق للمريض، لتحري معرفة مرحلة الورم السريرية clinical stage، وللتأكد من عدم وجود آفات جهازية مرافقة.
ـ الاستقصاءات المخبرية: إضافة إلى الفحوص الدموية المنوالية، كإجراء تعداد عام للكريات والصيغة الدموية وشوارد الدم، يجب إجراء اختبارات لوظائف الكبدliver functions، وتتضمن عيار الفوسفاتاز القلويةalkaline phosphatase، والبيلروبين bilirubin، وخمائر الأمينوترانسفيراز aminotransferasesونازعة هيدروجين اللاكتات (ديهيدروجيناز اللاكتات) lactate dehydrogenase التي ترتفع في حال وجود أذية خلايا كبدية. وإضافة إلى هذه الفحوص التقليدية، يجب معايرة مستوى الألبومين وزمن البروثرومبين، فهما يدلان على قدرة الكبد على صنع البروتينات وعوامل التخثر الضرورية. كما يجب معايرة أضداد الفيروسين B وC، والمستضد السطحي للفيروس B عند المريض بسرطان الكبد البدئي أو في حال وجود قصة سابقة لالتهاب كبد خمجي.
ـ الواسمات الورمية tumor markers: يمكن للخلايا الورمية أن تصنع بروتينات سكرية glycoproteins وتفرزها، وهذه ذات أهمية سريرية كبيرة في الكشف عن الأورام ومراقبة تطورها بعد العلاج. وفي سرطانات الكبد البدئية يعد البروتين ألفا فيتوبروتين (AFP) alfa-fetoprotein أهم هذه الواسمات، والعيار الطبيعي له هو 1 إلى 10 نانوغرام/مل، ويرتفع في حالات سرطان الكبد البدئي. يمتلك هذا الاختبار حساسية sensitivityبحدود 68% ونوعية specificity بحدود 20% لكشف سرطانات الخلايا الكبدية صغيرة الحجم ( أقل من 3 سم). ويُعد استخدام هذا الواسم، إضافة للفحص بالأمواج فوق الصوتية ultrasound، الاختبارين الأكثر استعمالاً في مراقبة المرضى الأكثر تأهباً للإصابة بسرطان الخلايا الكبدية مثل مرضى التشمع والتهابات الكبد الفيروسية المزمنة. يعد ارتفاع هذا الواسم لأكثر من 500 نانوغرام/مل مشخصاً لسرطان الخلايا الكبدي، كما يُستعمل لمراقبة استجابة المريض للعلاج إذ ينخفض مستواه بعد العلاج الناحج، ويزداد في حال النكس.
من الاستقصاءات الأخرى المستخدمة عيار الواسم (PIVKA-11)، وهو من البروثرومبينات الشاذة abnormal prothrombin، وعادة ما يكون مرتفعاً في سرطانات الخلايا الكبدية، حينما يكون الألفا فيتوبروتين طبيعياً.
ـ الاستقصاءات الشعاعية: تُعد الاستقصاءات الشعاعية radiological أكثر الاستقصاءات نوعية في تحديد التشخيص ومرحلة الورم، ومن أهمها:
أ ـ المسح (التفريس) بالنظائر المشعةnuclear scan: ويعتمد على كون الكبد يمتلك خلايا كوبفر Kupffer’s cells القادرة على قنص النظير المشع تكنيسيوم 99TCm، في حين لا تحتوي الأورام على هذه الخلايا فتظهر كبقع فارغة في الصورة بعد إعطاء هذا النظير. وقد تضاءل استخدام مثل هذه الدراسة الشعاعية مع انتشار استخدام التصوير الطبقي المحوري (CAT scan) computerized axial tomography.
ب ـ الأمواج فوق الصوتية ultrasound scan: يُعد هذا الفحص من أهم الاختبارات لسهولة إجرائه، وانخفاض تكلفته، وكونه غير راضٍّ للمريض، وانتشاره على نطاق واسع. ويفيد الجراح في تحديد الورم وعلاقته التشريحية مع النسج المجاورة، وخاصة الأوعية داخل الكبد. ويمكن لهذا الاختبار أن يزيد الحساسية لكشف الأورام التي يزيد قطرها على 1سم إلى نحو 95%.
ج ـ التصوير الطبقي المحوري: عند البدء باستخدام هذا الاستقصاء في الثمانينيات من القرن العشرين، كانت النتائج تتصف بالحساسية القليلة، إلا أنه مع تطور علم التصوير الطبقي المحوري وُجد أن حقن مواد ظليلة عبر الوريد زاد حساسية الاستقصاء، لكونه أوضح تباين الكثافة الشعاعية بين نسيج الكبد الطبيعي والنسيج الورمي على نحو أفضل. وقد بينت أبحاث حديثة إمكانية تحري أورام صغيرة 1 إلى 2 سم بكفاءة عالية باستخدام هذه الطريقة.
د ـ وفي التسعينيات من القرن الماضي تطورت أجهزة تصوير طبقي حديثة تدعى الأجهزة الحلزونيةhelical scan، وكانت ذات دقة أكبر في كشف الأورام الصغيرة في الكبد (أقل من 2سم).
يمكن إجراء التصوير الطبقي بعد حقن مادة ظليلة داخل الشريان الكبدي. وعلى الرغم من كون هذه الوسيلة راضَّة invasive، إلا أنها من الإجراءات المتبعة قبل القيام بالتداخل الجراحي على الأورام القابلة للاستئصال. المادة الظليلة المستخدمة هي الليبيودول lipiodol التي تمتاز بأنها تُقتنص فقط من قبل الأورام، لا من نسيج الكبد الطبيعي أو المتشمِّع.
هـ ـ الرنين المغناطيسي: انتشر استخدام الرنين المغناطيسي(MRI) magnetic resonance imaging لدراسة آفات الكبد، ويمتاز عن التصوير الطبقي المحوري بأنه قادر على تحديد آفات الكبد من دون الحاجة إلى حقن مواد ظليلة، كما أنه يمتاز بدقة عالية في تشخيص أورام الكبد السليمة وتفريقها عن الأورام الخبيثة.
ـ تنظير البطن الاستقصائي diagnostic laparoscopy: يجرى ذلك بفحص جوف البطن بمنظار تحت التخدير العام. ويفيد في كشف النقائل الورمية الصغيرة الحجم التي لم تكتشفها الطرائق التشخيصية الأخرى، ومن ثم في إجراء تحديد دقيق لمرحلة الورم قبل تحديد العلاج المناسب.
ـ الخزعة biopsy: على الرغم من أن الخزعة لا تجرى دوماً حين دراسة سرطان الخلايا الكبدية، إلا أنها قد تفيد في تحديد بعض الأنواع الباثولوجية الخاصة بسرطان الكبد البدئي المعروفة بامتلاكها إنذاراً أفضل، ونجاحاً أكبر بوساطة العلاج الجراحي.
يمكن إجراء الخزعة إما بأخذ رشافة خلوية بالإبرة الدقيقة fine needle aspirateمن الكبد، أو أخذ خزعة للدراسة النسيجية باستخدام الإبرة القاطعة.core needle
النقائل metastases
نادراً ما يسبب سرطان الكبد البدئي نقائل بعيدة، لكنه يمكن أن ينتشر إلى الرئتين وجوف الصفاق (البريتوان) والعظام وقد يصل إلى الدماغ.
العلاج
يعتمد العلاج على حالة الوظيفة الكبدية والتوضع التشريحي للورم، وعلى وجود أمراض مرافقة. وإن التقويم المرحلي للورم staging أمر فائق الأهمية، لتحديد الإنذار واختيار العلاج المناسب. ومن العلاجات المتبعة في سرطان الخلايا الكبدية:
أ ـ القطع الجراحي surgical resection: وهو الإجراء الأكثر نجاحاً في حالة الأورام الباكرة حيث يُستأصل الفص الذي يحتوي الورم أو جزء من الورم مع هامش أمان يعادل 1سم. وقد أثبتت الدراسات أن معدلات البُقياsurvival rates قد تصل إلى 50% بعد الاستئصال الكامل للورم. ومما يؤسف له عدم إمكان إجراء العمل الجراحي لكثير من المرضى نظراً لأن كشف الورم يكون متأخراً في أحيان كثيرة، ولترافقه مع قصور كبدي ناجم عن وجود آفة كبدية كالتشمع.
ب ـ اجتثاث الورم جراحياً بالتبريد أو الحرارة surgical cryotherapy and radio frequency ablation: وتعتمدان على إدخال مسابر خاصة، في أثناء العمل الجراحي، في النسيج الورمي وتعريضه للتجميد باستخدام الآزوت السائل (-196 ْم)liquid nitrogen ، أو حرارة عالية تصل إلى 50 ْم. أظهرت الدراسات أن العلاج بالحرارة يترافق بإمراضية أقل من تلك المشاهدة بالتبريد، ويُعتقد أن استخدام أي منهما قد يفيد كعلاج متمم للطرق الأخرى.
ج ـ حقن الكحول ethanol injection: تتزايد أهمية هذه الطريقة اليوم، وتعتمد على حقن الكحول المطلق داخل الورم بتوجيه شعاعي، فيسبب الكحول تجفافاً خلوياً، ومن ثم قتل الخلايا الورمية. وهي تُستخدم في حالة الأورام الصغيرة الحجم عند المرضى المصابين بقصور الوظيفة الكبدية. وقد أثبتت بعض الدراسات نتائج مشجعة ومعدل بُقيا قد يبلغ 50% بعد ثلاث سنوات.
د ـ الانصمام الكيمياوي الشرياني عبر القثطرة (TACE) transcatheter arterial chemoembolization: تعتمد على إدخال قثطرة بشكل انتقائي في الشريان المغذي للورم وحقن مركب كيمياوي سام للخلاياcytotoxic agent مثل الدوكسوروبيسينdoxorubicin أو السيسبلاتين cisplatin. تستخدم هذه الوسيلة علاجاً ملطفاً palliative، وخاصة كمحاولة للسيطرة على نمو الورم في المدة التي ينتظر فيها المريض إجراء زرع الكبد.
هـ ـ العلاج الشعاعي radiotherapy: ليس للعلاج الشعاعي دور كبير في معالجة سرطان الخلايا الكبدية، وهنالك دراسات حديثة لتقصي نتائج حقن مواد مشعة مثل اللوبيودول الموسوم باليود131 (I131lopiodol) عبر الشريان الكبدي إلى الورم، لكنها ما زالت قليلة.
و ـ زرع الكبد hepatic transplantation: تُعد هذه الطريقة مثالية لكونها توفر استبدال كبد سليم بآخر مصاب، وهي طريقة ممتازة إذا لم يكن الورم قد انتشر خارج الكبد. لكن صعوبة إيجاد المُعطي المناسب donorوالتطور السريع للورم عند المريض في مدة انتظاره للحصول على الكبد المناسب ينقصان فرصة استخدامها.
ز ـ العلاج الجيني gene therapy: أدى اكتشاف وجود خلل جيني في خلايا سرطان الخلايا الكبدية، غالباً على شكل طفرة الجينP53، إلى دراسة إمكانات الاستفادة من التطورات الحديثة في مجال البيولوجيا الجزيئية molecular biology وتطبيقاتها في العلاج الجيني بإدخال الجين P53 السليم داخل الخلايا الورمية بغية التحكم بهذا المرض.
الوقاية
يمكن إنقاص احتمال الإصابة بسرطان الكبد باتباع الطرائق التي تنقص العوامل المؤهبة أو تزيلها. مثلاً، يمكن استخدام التلقيح ضد فيروس التهاب الكبد B، واتخاذ الإجراءات الوقائية ضد التماس مع دم المصاب به، كما يمكن أيضاً الوقاية من التهاب الكبد C بتحاشي التماس المباشر مع دم المصاب. ويجب الامتناع عن تناول الكحول، أو الحد منه. وعدم استخدام الستيروئيدات البنائية anabolic steroidsبدون إشراف طبي. كما يجب الامتناع عن التعرض إلى المواد الكيمياوية المؤهبة للإصابة.
عرفان العوا